Kardiolodzy oceniają, że w Polsce migotanie przedsionków występuje u 400 tys. osób, a z powodu starzenia się społeczeństwa liczba ta będzie wzrastać. Szacuje się, że choroba wystąpi u co czwartej osoby po 40. roku życia. Jak można krótko zdefiniować to schorzenie i czym się ono objawia?
Prof. Stępińska: Migotanie przedsionków jest najczęstszym zaburzeniem rytmu serca. Polega na bardzo szybkiej czynności przedsionków – od 240 do 360 razy na minutę. Co któryś skurcz jest przewodzony do komór, które kurczą się nieregularnie. Migotanie przedsionków odczuwane jest jako nierówne, szybkie bicie serca, któremu często towarzyszy uczucie zmęczenia, gorsza tolerancja wysiłku. Nie wszyscy czują zmianę rytmu na rytm niemiarowy; aż 30 proc. napadów migotania przedsionków przebiega bezobjawowo.
Jakie są największe zagrożenia dla pacjenta, który cierpi na migotanie przedsionków?
Najpoważniejszym zagrożeniem, jakie wynika z tej arytmii, jest aż pięciokrotnie wyższe ryzyko niedokrwiennego udaru mózgu. W przedsionkach, które kurczą się nierównomiernie, powstają warunki do tworzenia się skrzeplin. Mogą się one odrywać, płynąć z prądem krwi do różnych organów i powodować zatory. Jeśli zamknięta zostanie tętnica, która odpowiada za ukrwienie mózgu, dochodzi do udaru niedokrwiennego. W wyniku odcięcia dopływu tlenu i substancji odżywczych rozwija się martwica części mózgu. Jest to zjawisko analogiczne do zawału serca z powodu zamknięcia tętnicy wieńcowej. Udary niedokrwienne stanowią 80 proc. wszystkich udarów mózgu. Znacznie rzadsze są udary krwotoczne.
Jakie mogą być skutki udaru mózgu?
Skutki udaru związanego z migotaniem przedsionków są szczególnie ciężkie. Połowa pacjentów umiera w pierwszym roku po jego wystąpieniu. A nawet jeśli chory przeżyje, to może mieć problemy z powrotem do normalnego życia. Ponad połowa osób po udarzemózgu jest niesprawna, a istotny odsetek wymaga pomocy osób trzecich przy wykonywaniu najprostszych czynności i codziennych aktywności. Choroba dotyka więc nie tylko pacjentów, ale zmusza ich rodziny do zmiany trybu życia.
Czy istnieją sposoby zapobiegania udarowi niedokrwiennemu u osób z migotaniem przedsionków?
Metodą zapobiegania temu powikłaniu jest leczenie przeciwzakrzepowe, które ma na celu niedopuszczenie do powstawania skrzeplin. Od 70 lat znane są klasyczne leki przeciwkrzepliwe, które blokują działanie witaminy K (tzw. antagoniści witaminy K), jak warfaryna czy acenokumarol.
Czy jest to leczenie skuteczne?
Tak. Jest jednak bardzo trudne dla pacjentów i dla lekarzy. Wymaga indywidualnego doboru dawki leku, a trzeba pamiętać, że antagoniści witaminy K wchodzą w interakcje z innymi lekami oraz z pożywieniem. W związku z tym trudno jest takie dawkowanie zaplanować. Ta terapia wymaga regularnej kontroli krzepliwości krwi – początkowo bardzo często, a po doborze dawki przynajmniej raz w miesiącu.
W ostatnich latach pojawiły się jednak nowe doustne leki przeciwkrzepliwe. Jakie mogą być korzyści z ich zastosowania?
Te nowe leki są absolutnym przełomem w leczeniu przeciwzakrzepowym i w profilaktyce udaru mózgu u chorych z migotaniem przedsionków spowodowanym inną przyczyną niż wada zastawkowa. W tej chwili zarejestrowane są trzy nowe preparaty: dabigatran, riwaroksaban oraz apiksaban. Wszystkie zostały przebadane w dużych badaniach klinicznych. Okazało się, że wszystkie są przynajmniej tak samo skuteczne w zapobieganiu niedokrwiennemu udarowi mózgu jak klasyczny lek – warfaryna. Są jednak od niej bezpieczniejsze, przede wszystkim dlatego że powodują mniej krwawień do ośrodkowego układu nerwowego. Stosowanie nowych doustnych antykoagulantów nie wymaga kontroli parametrów krzepnięcia krwi, co jest znacznie wygodniejsze dla pacjentów i lekarzy. Niezbędne jest natomiast skontrolowanie wydolności nerek przed rozpoczęciem leczenia, a potem dwa, trzy razy w roku. Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (ESC), a za nim Polskie Towarzystwo Kardiologiczne preferują stosowanie nowych leków w zapobieganiu udarowi niedokrwiennemu u chorych z niezastawkowym migotaniem przedsionków.
Czym różnią się te trzy nowe leki?
Przede wszystkim mechanizmem działania. Dabigatran jest inhibitorem trombiny, a riwaroksaban i apiksaban to inhibitory aktywnego czynnika krzepnięcia X. Leki te nie były jednak między sobą bezpośrednio porównywane, dlatego trudno mówić o jakiejś hierarchii w ich stosowaniu. Każdy z nich ma natomiast inne zalety, a także odmienne działania niepożądane. Dlatego to lekarz powinien móc dobrać odpowiedni lek przeciwkrzepliwy dla konkretnego pacjenta po ocenie – za pomocą specjalnych skal –zagrożenia udarem, a także powikłaniami krwotocznymi i przeprowadzeniu z nim rozmowy na ten temat.
Czy w Polsce nowe preparaty przeciwkrzepliwe są dostępne dla chorych z migotaniem przedsionków?
W naszym kraju nie są one na razie refundowane, co ogranicza ich dostępność. Mamy jednak nadzieję, że już niedługo się to zmieni. Chcielibyśmy, by były one refundowane w pierwszej kolejności pacjentom, u których trudno utrzymać właściwy współczynnik krzepliwości krwi, podając dotychczasowe leki, tym, którzy stosując dotychczasową terapię mieli już powikłania krwotoczne czy zakrzepowo- -zatorowe albo u których występuje wysokie ryzyko krwawień śródczaszkowych.