W marcu tego roku chorzy na zaawansowanego raka prostaty zyskali dostęp do nowoczesnych możliwości leczenia. Czy zmiany w programie lekowym w pełni odpowiedziały na obecne potrzeby pacjentów i klinicystów? Jak wygląda dziś sytuacja chorych z przerzutowym rakiem prostaty w Polsce?
Rak gruczołu krokowego to jeden z najgroźniejszych nowotworów; w ostatnich latach systematycznie rośnie zarówno zachorowalność, jak śmiertelność z tego powodu, a zachorowania obserwuje się już u młodych mężczyzn. Ponadto, o ile pandemia COVID-19 się kończy, o tyle pandemia nowotworów dopiero się rozpoczyna. W przypadku raka gruczołu krokowego obserwujemy największy przyrost liczby zachorowań w ostatnich latach.
Widzimy też negatywny wpływ pandemii: wielu chorych nie zostało poddanych odpowiedniej diagnostyce; nie zgłaszali się do lekarza albo mieli ograniczony dostęp do diagnostyki. Raport Narodowego Instytutu Onkologii pokazał, że największy przyrost liczby zgonów w ostatnim czasie zaobserwowano właśnie w przypadku raka prostaty. Prognozy Krajowego Rejestru Nowotworów zapowiadają dalszy wzrost zachorowań. Dlatego jest pilna konieczność, by zająć się tym problemem.
W przypadku raka gruczołu krokowego ograniczonego do narządu obecnie dysponujemy wszystkimi narzędziami do odpowiedniej diagnostyki i leczenia, łącznie z dostępnością do chirurgii robotowej (choć tu uważam, że to nie jest dobrze, jeśli lekarz w prywatnej klinice ogranicza się do wykonania operacji robotycznej; urolog powinien być odpowiedzialny za pacjenta od momentu rozpoznania przez cały czas jego leczenia).
Niestety, w przypadku przerzutowego, zaawansowanego raka gruczołu krokowego, obserwujemy bardzo powolne zmiany w dostępie do nowoczesnych terapii, a tymczasem nie ma wątpliwości, że dzięki stosowaniu nowoczesnych metod leczenia można istotnie obniżyć wskaźnik śmiertelności. Co prawda w marcu 2022 r. nastąpiło rozszerzenie możliwości leczenia, jednak wciąż jest wiele do zrobienia, by leczyć pacjentów na europejskim poziomie.
Jakie są najważniejsze i najpilniejsze zmiany postulowane przez klinicystów?
Powiem tak: warto być tam, gdzie inni są już od dawna. Międzynarodowe wytyczne pokazują, jak powinno się leczyć. Niestety, wiele ważnych opcji nie jest dostępnych dla chorych w Polsce. Cały świat zmierza do tego, by leczyć jak najwcześniej i nie pozostawiać najskuteczniejszych leków na ostatnie etapy choroby.
A w Polsce?
W Polsce obecnie jest możliwe nowoczesne leczenie hormonalne w opornym na wytrzebienie raku gruczołu krokowego z przerzutami (mCRPC: metastatic castration-resistant prostate cancer) albo bez przerzutów (nmCRPC), czyli na ostatnim etapie choroby. Pozostała do wypełnienia nisza to refundacja leków do zastosowania na wcześniejszym etapie choroby, to znaczy w raku przerzutowym, ale wrażliwym na hormonoterapię (metastatic hormon esensitive prostate cancer (mHSPC).
Dlaczego tak ważne jest nowoczesne leczenie hormonalne już na tym etapie?
Gdyby możliwość leczenia nowoczesnymi lekami hormonalnymi objęła ten etap choroby, to na dłuższy czas oddaliłoby się pojawienie oporności na leczenie, tworzenie się przerzutów i rozwój choroby.
Czym się charakteryzuje przerzutowy, wrażliwy na hormonoterapię rak gruczołu krokowego? Co to za grupa pacjentów?
Mówimy o zaawansowanym stadium nowotworu; występują już przerzuty do narządów wewnętrznych i kości, mogą się pojawiać np. bóle patologiczne i nagłe złamania. Choroba jest wrażliwa na hormonoterapię - można ją stosować, jednak u większości chorych leczonych wyłącznie hormonoterapią w okresie od 10 miesięcy do dwóch lat dojdzie do progresji.
Od dłuższego czasu są zarejestrowane innowacyjne leki, przynoszące korzyści tej grupie chorych; takim lekiem jest np. apalutamid. Zastosowanie go wydłuża życie chorych i czas do progresji, do rozwinięcia się oporności. Na podstawie danych uzyskanych przez najpoważniejsze instytucje urologiczne, takie jak Europejskie Towarzystwo Urologiczne i Amerykańskie Towarzystwo Urologiczne, okazuje się, że jest uzasadnione jak najwcześniejsze zastosowanie nowoczesnego leczenia hormonalnego, jeszcze zanim rozwinie się oporność na wytrzebienie (kastrację).
Jeśli pacjent dostanie wcześnie takie leczenie, to opóźnia się czas do progresji choroby, wydłuża życie, o 30 proc. spada ryzyko zgonu. U ponad 50 proc. chorych przyjmujących takie leczenie stwierdza się brak zmian w obrazie radiologicznym, to znaczy badania pokazują, że rak się nie rozwija. W Polsce jest 400-500 chorych rocznie, którzy potrzebowaliby takiego leczenia.
To nie jest duża grupa...
Tak, a warto dodać, że lek jest dla tej grupy chorych refundowany już w ponad 20 krajach Europy, m.in. w Austrii, Belgii, Bułgarii, Chorwacji, Czechach, Finlandii, Hiszpanii, Holandii, Luksemburgu, Niemczech, Szwajcarii, Szwecji, na Słowacji, w Anglii i we Włoszech. Niemal cała Unia go refunduje.
W jaki sposób powinien być optymalnie leczony chory z zaawansowanym, wrażliwym na hormonoterapię rakiem gruczołu krokowego?
Optymalne postępowanie polega na tym, żeby leczenie nowoczesnymi lekami hormonalnymi wdrożyć już w momencie stwierdzenia hormonowrażliwości, żeby opóźnić czas wytworzenia hormonooporności.
Umożliwienie leczenia tej grupie chorych to pierwsza rzecz. Druga to szersza możliwość stosowania tych leków przez urologów. One są już standardem postępowania, powinien móc je zlecić każdy urolog zajmujący się chorym na zaawansowanego raka gruczołu krokowego, bez konieczności wypełniania administracyjnych wniosków programu lekowego. Tym może się zajmować administracja, jednak lekarz powinien mieć możliwość stosowania leczenia.
Środowiska urologiczne i onkologiczne od lat podkreślają, że należy uczynić wszystko, by z raka gruczołu krokowego zrobić chorobę przewlekłą. Biologia tego nowotworu jest biegunowo odmienna od biologii guzów nerki lub płuca; mówimy o wieloletnim przeżyciu, o wielomiesięcznym i wieloletnim opóźnieniu progresji choroby. Dzięki dobremu leczeniu osoby dotknięte rakiem gruczołu krokowego mogą normalnie żyć, pracować, nie muszą być obciążeniem finansowym dla państwa ani swojej rodziny.
Czy dzięki szerszemu zastosowaniu nowych leków na wcześniejszym etapie jest szansa na to, że rak gruczołu krokowego będzie chorobą bardziej przewlekłą?
Oczywiście, to już się stało, trzeba jeszcze jednak postawić kropkę nad i. Polski pacjent nie różni się od pacjenta mieszkającego w Belgii, Austrii lub Czechach, powinien mieć możliwość takiego samego leczenia. Inne traktowanie pacjenta polskiego to nie jest… ani po rycersku, ani po lekarsku, zwłaszcza że polscy lekarze doskonale wiedzą, jak należy leczyć i co byłoby optymalne dla pacjentów. Nie mówimy tego dla siebie, mówimy dla pacjentów. Nie powinno też być tak, żeby pacjenci musieli walczyć o swoje leczenie.
Co te nowoczesne leki mogą zmienić w sytuacji pacjentów?
Bardzo dużo. Wydłużają czas do wystąpienia objawów, poprawiają jakość życia. Wydłużają czas do wystąpienia progresji choroby, czyli wystąpienia np. złamań patologicznych, wydłużają też życie. Możemy agresywną postać nowotworu zmienić w chorobę przewlekłą. Efekty działania tych leków widać nie tylko w badaniach klinicznych, ale też po efektach stosowania leków u pacjentów z ponad 20 krajów Europy. Już to pokazuje, że powinno być tak też w Polsce, i to od dawna.
Co jeszcze w leczeniu raka prostaty powinno się zmienić?
Rak gruczołu krokowego coraz częściej jest rozpoznawany u młodych ludzi; dlatego trzeba do nich apelować, żeby się badali. Zawsze powtarzam, że nasz los jest w naszych rękach. Warto pamiętać, że jeśli rak prostaty wystąpił u krewnych w prostej linii, to ryzyko zachorowania jest ponad 10-krotnie wyższe. Trzeba się badać, gdyż wcześnie wykryta choroba ma szansę zostać całkowicie wyeliminowana i wyleczona. Kolejna rzecz: to urolog powinien być odpowiedzialny za leczenie pacjenta i prowadzenie go do końca jego życia.
Dziś dysponujemy narzędziami, które umożliwiają uczynienie z zaawansowanej postaci raka gruczołu krokowego choroby przewlekłej. W tej kwestii najważniejszy powinien być głos środowisk medycznych, ekspertów, by poprawić jakość systemu opieki zdrowotnej. Zdrowe społeczeństwo to bezpieczne społeczeństwo. A bezpieczne społeczeństwo jest wtedy, gdy pacjent, wie, że gdy zachoruje, to dostanie optymalne leczenie.
Prof. dr hab. n. med. Piotr Chłosta – prezes Polskiego Towarzystwa Urologicznego, kierownik Katedry i Kliniki Urologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego.
