O chorobie: Przewlekła białaczka limfocytowa (PBL) jest wolno postępującym nowotworem krwi, powstającym w wyniku mutacji komórki z jednego rodzaju limfocytów, zwanych limfocytami B. Jest najczęstszą postacią białaczki i odpowiada za około jedną trzecią nowych rozpoznań białaczki w UE. W Polsce zdiagnozowanych jest ok. 17 tysięcy osób z PBL. Mediana wieku pacjentów w Polsce wynosi obecnie 70 lat. Pacjenci w tym wieku obciążeni są licznymi chorobami współistniejącymi. PBL jest uważana za chorobę nieuleczalną i staje się trudniejsza do leczenia za każdym razem, gdy nawraca. Dzięki decyzjom Ministra Zdrowia od jesieni ubiegłego roku można leczyć w Polsce PBL na międzynarodowym poziomie zgodnie ze światowymi standardami.
Panie Doktorze, mówi się, że terapie celowane ograniczone w czasie, które już stosuje się w leczeniu nowotworów hematoonkologicznych, są przyszłością onkologii. W nowotworach krwi znalazły zastosowanie m.in. w przewlekłej białaczce limfocytowej (PBL). Czy mógłby Pan przybliżyć nam czym charakteryzują się nowoczesne terapie ograniczone w czasie? Czym różnią się od, wciąż często, stosowanej immunochemioterapii?
Zacznijmy od tego, że ogólnie celem onkologii i hematoonkologii jest wyleczenie lub zapewnienie jak największej długości życia wszystkim osobom z chorobami nowotworowymi. O ile w przeszłości, stosowaliśmy klasyczną chemioterapię, o tyle teraz możemy zaproponować pacjentom nowocześniejsze rozwiązania tj. terapie celowane. Istotnym czynnikiem odróżniającym nowoczesne terapie celowane od chemioterapii, jest sposób w jakim lek oddziałuje na komórki nowotworowe i organizm pacjenta – chemioterapia uszkadza wszystkie komórki w organizmie, natomiast terapie celowane precyzyjnie atakują komórki białaczkowe starając się nie uszkadzać tych zdrowych. Są przez to skuteczniejsze i bezpieczniejsze.
W leczeniu PBL dokonał się ogromny postęp i terapie celowane praktycznie wyparły wcześniej stosowaną chemioterapię i immunochemioterapię. Dzięki ubiegłorocznym decyzjom Ministerstwa Zdrowia także w Polsce możemy leczyć naszych pacjentów nowoczesnymi terapiami celowanymi wśród których wyróżniamy terapie stosowane bezterminowo(inhibitory kinazy Brutona – ibrutynib, akalabrutynib), czyli do progresji choroby lub nieakceptowalnej toksyczności, jak i terapie ograniczone w czasie (inhibitorbiałka BCL2 – wenetoklaks w skojarzeniu z p-ciałem monoklonalnym anty CD20), które przyjmuje się tylko przez rok (jeśli jest to pierwsze leczenie) lub 2 lata (w przypadku, jeśli pacjent był już wcześniej leczony). Dzięki unikalnej właściwości tych ostatnich możemy doprowadzić do bardzo znacznego wyeliminowania komórek nowotworowych, tj. uzyskania stanu tzw. głębokiej remisji choroby – kiedy w organizmie zostaje mniej niż 1nowotworowy limfocyt na dziesięć tysięcy zdrowych, co pozwala na zakończenie terapii. Wenetoklaks przestajemy stosować nie dlatego, że oszczędzamy, ale dlatego, że osiągnęliśmy pożądany efekt i jego dalsze stosowanie nie jest już potrzebne. Przewaga takich terapii polega na tym, że w okresie bez przyjmowania leku pozostający w remisji pacjent nie jest narażony na działania niepożądane, nieodłącznie związane z każdą terapią. W przypadku wystąpienia nawrotu choroby można u chorego zastosować inhibitor kinazy Brutona. Pojawiają się także dane, że u wybranych pacjentów można będzie ponownie zastosować terapię ograniczoną w czasie tj. wenetoklaksem.
Jakie są korzyści dla pacjenta płynące z zastosowania tej terapii już od pierwszej linii?
W onkologii najbardziej korzystne dla pacjenta jest zastosowanie możliwe jak najskuteczniejszej terapii już na samym początku leczenia, kiedy komórki nowotworowe są najbardziej podatne na leki. Jest to ważne także w przypadku pacjentów chorujących na przewlekłą białaczkę limfocytową. Może się okazać, że pierwsza linia leczenia pozwoli uzyskać na tyle głęboką i długą remisję, że będzie nie tylko pierwszą ale i jedyną zastosowaną terapią.
Nowoczesne terapie celowane w PBL, niezależnie od tego czy są ograniczone w czasie czy stosowane bezterminowo są znacznie skuteczniejsze od dotychczas stosowanej chemioimmunoterapiii stanowią ogromny postęp w leczeniu tej choroby. Skuteczność ta objawia się zarówno w zwiększonym odsetku pacjentów, którzy uzyskują remisję, w głębokości tych remisji i co najważniejsze w znacznym wydłużeniu czasu trwania remisji choroby jak i życia pacjentów w porównaniu do wyników dotychczas stosowanego leczenia. PBL nie przebiega u każdego pacjenta tak samo, co wynika z różnorodności zaburzeń genetycznych w komórkach białaczkowych. Ponad połowa pacjentów to chorzy tzw. wysokiego ryzyka genetycznego, u których chemioterapia nie działa w ogóle lub daje znacznie gorsze wyniki. Nowe terapie celowane generalnie są podobnie skutecznie u wszystkich pacjentów z PBL, także tych wysokiego ryzyka. Dodatkowo, terapie celowane przez to, że działają głównie na komórki białaczkowe, dają mniej działań niepożądanych niż klasyczna chemioterapia, która niekorzystnie oddziałuje na wszystkie dzielące się komórki organizmu i często ich uszkodzenie jest trwałe, tzn. utrzymuje się już po zakończeniu leczenia. Wszyscy znamy działania niepożądane tzw. „chemii”: nudności, wymioty, osłabienie, utrata włosów i inne związane z uszkodzeniem zdrowych komórek. Terapie celowane również mają swoje skutki uboczne, ale odmienne i znacząco mniej nasilone. Są one zwykle obecne tylko podczas stosowania leku. Przewagą terapii celowanych ograniczonych w czasie jest to, że ewentualne skutki uboczne występują tylko w momencie przyjmowania leczenia i ustają po zakończeniu terapii, czyli w zależności od linii leczenia, po roku lub po dwóch latach.
Warto pamiętać o tym, że pacjenci z PBL to zazwyczaj osoby w średnim lub starszym wieku, które mają choroby współistniejące, w tym choroby przewlekłe. Występowanie tych chorób wiąże się z koniecznością przyjmowania dodatkowych leków. Musimy zwrócić uwagę na to, ze między lekami dochodzi od interakcji. Przy terapii ograniczonej w czasie pacjent, po zakończeniu leczenia PBL może być dowolnie leczony na inne dolegliwości. Natomiast w sytuacji terapii bezterminowej, trzeba bardzo uważać żeby inne leki nie wchodziły w interakcje i nie kolidowały z terapią PBL.
Nieoczywistą, ale niemniej znaczącą korzyścią dla pacjenta jest świadomość długości przyjmowanego leczenia. W przypadku terapii ograniczonych w czasie, pacjent wie z dużym prawdopodobieństwem jak długo będzie trwało leczenia i kiedy nastąpi moment odstawienia leków, co pomaga mu zaplanować swoje aktywności, pracę zawodową i może wpłynąć na poprawę jakości jego życia.
Jak terapie ograniczone w czasie wpływają na cały przebieg leczenia?
Przebieg leczenia terapią ograniczoną w czasie, tj. schematami z wenetoklaksem i terapiami bezterminowymi, czyli inhibitorami kinazy Brutona, jest różny. W przypadku terapii ograniczonych w czasie wysiłek organizacyjny jest największy na początku terapii (wiąże się to z dużą liczbą badań i wizyt, czasami potrzebą hospitalizacji dla monitorowania stanu pacjenta przy włączeniu leków). Natomiast po zakończeniu terapii, kiedy mamy pacjenta w remisji, pozostaje jedynie jego obserwacja, średnio co 3-6 miesięcy. To oznacza, że pacjent rzadko pojawia się w poradni i obciążenie dla systemu jest dużo niższe. Leczenie jest bardziej intensywne na samym początku, ale ma określony czas trwania. W przypadku terapii bezterminowych mamy do czynienia z odwrotną zależnością. Wdrożenie leczenia jest łatwiejsze, na początku częstość wizyt i badań jest mniejsza, ale w związku z tym, że pacjent zażywa lek bezterminowo, musi być pod stałą ścisłą kontrolą lekarza. Liczba działań niepożądanych może kumulować się z upływem czasu, a na skutek tego obciążenie dla systemu ochrony zdrowia może być widoczne dopiero po wielu latach.
Warto też dodać, że terapie celowane ograniczone w czasie są korzystne z punktu widzenia płatnika, bo zapewniają przewidywalność czasu leczenia i tym samym pozwalają dokładniej zaplanować wydatki w systemie. Ich wysoka skuteczność pozwala odsunąć w czasie wdrożenie kolejnych linii leczenia, a często w ogóle eliminuje taką konieczność, co w ogólnym rozrachunku również prowadzi do oszczędności.
Rozmawiała: Dorota Bardzińska