Może zacznijmy od podstaw: czym jest migrena i czym charakteryzuje się migrena przewlekła?
dr n.med. Magdalena Boczarska-Jedynak: Migrena jest najczęstszą chorobą neurologiczną, która dotyka ok. 12% generalnej populacji. Nie jest to, jak wcześniej sądzono, fanaberia, a niezwykle uciążliwa choroba, o której dziś wiemy już bardzo dużo. Migrena jest uwarunkowaną genetycznie chorobą mózgu, w której bardzo dużą rolę odgrywają predyspozycje rodzinne – dziedziczona jest podatność komórek nerwowych na reagowanie napadem bólu głowy na niekorzystne czynniki, którymi mogą być np. zapach, zmiana temperatury, pogody lub nawet produkty spożywcze. W tych niekorzystnych sytuacjach pewna grupa komórek nerwowych w mózgu wysyła impulsy drogą nerwu trójdzielnego, który unerwia naczynia oponowe i tam zaczyna się szlak zdarzeń, który prowadzi do tego, że pacjent odczuwa bardzo silny, uciążliwy, pulsujący ból głowy. Często ten ból głowy połączony jest z nudnościami, wymiotami, nadwrażliwością na światło, dotyk, dźwięki i praktycznie uniemożliwia funkcjonowanie pacjenta. Pacjenci najczęściej starają się pozostawać w spoczynku, w ciemnym, cichym pomieszczeniu, aby opanować objawy migreny. Często nieleczony lub nieskutecznie leczony ból może trwać nawet do 3 dni, co praktycznie wyłącza chorego z normalnego funkcjonowania przez cały ten czas. Jeśli uda się podać pacjentowi skuteczne leki, to wtedy ból skraca się do kilku godzin i pomimo, że potem pacjent czuje się bardzo rozbity, jakoś funkcjonuje i stara się zapomnieć o tym wydarzeniu.
Inaczej jest z migreną przewlekłą, w przebiegu której takie napady zdarzają się z nasiloną częstotliwością. Właściwie ten ból głowy zaczyna się i się nie kończy, albo trwa z krótkimi przerwami. Klinicznie wygląda to tak, że pacjent chorujący na migrenę przewlekłą ma więcej dni z bólem głowy, niż bez bólu głowy. Doprecyzowując, taki pacjent musi mieć minimum 15 dni z bólem głowy, z czego przynajmniej 8 dni to typowe silne napady migreny i taki stan musi trwać minimum 3 miesiące. Migrena przewlekła nie ma nic wspólnego z liczbą lat kiedy pacjent choruje, bo można przez 20 lat mieć epizodyczne napady migreny, a nie chorować na migrenę przewlekłą.
Dzisiaj dokładnie wiemy, które białka są mediatorami bólu i powodują pojawienie się bólu migrenowego. Możemy już śmiało powiedzieć, że udało się opanować migrenę, bo mamy leki dedykowane specjalnie dla tego schorzenia.
Jak dotychczas wyglądało leczenie migreny przewlekłej i jakie są obecnie możliwości terapeutyczne dla pacjentów z migrena przewlekłą?
Zanim dowiedzieliśmy się skąd się bierze migrena, jakie szlaki nerwowe za nią odpowiadają to próbowaliśmy leczyć migrenę wszelkimi innymi sposobami, najczęściej zapożyczając leki z innych schorzeń. Przez długie lata używaliśmy leków, które były przeznaczone np. do leczenia padaczki, depresji nadciśnienia. Co prawda, wiele z tych leków jest dalej używane, ale ich skuteczność nie jest wysoka. Mają też sporo skutków ubocznych. W migrenie przewlekłej wciąż podstawowym lekiem doustnym jest amitryptylina, która jest lekiem przeciwdepresyjnym, a także topiramat i kwas walproinowy – dwa leki przeciwpadaczkowe.
Jeśli chodzi o nowoczesne terapie, oparte są one na wpływie na konkretne neuroprzekaźniki. Pierwszym lekiem, który został wprowadzony 12 lat temu jest toksyna botulinowa, czyli znany wszystkim botoks. Jest to lek o udowodnionej skuteczności, ale tylko w przypadku migreny przewlekłej. Druga grupa leków to przeciwciała monoklonalne, czyli molekuły, które są stworzone, aby wyłapać białko i je zneutralizować albo zablokować receptor dla tego białka. Są to leki o porównywalnej skuteczność do botoksu, jednak można je stosować zarówno dla pacjentów z migrena epizodyczną, jak i z migreną przewlekłą.
Jacy pacjenci mogą skorzystać z programu „Profilaktycznego leczenia chorych na migrenę przewlekłą?” Gdzie pacjenci chcący podjąć leczenie powinni się zgłosić?
Nowy program lekowy, który jest pierwszym programem dla pacjentów z migreną jest dedykowany pacjentom z migreną przewlekłą. Pacjenci, którzy mają zdiagnozowaną migrenę przewlekłą i już wcześniej byli leczeni tradycyjnymi środkami doustnymi, ale ta terapia okazała się nieskuteczna i mają na to odpowiednią dokumentację, mogą zostać włączenie do tego programu. Najpierw do leczenia I linii, które stanowi terapia toksyną botulinową, a następnie, jeśli pierwsza linia okaże się nieskuteczna, do leczenia w II linii – przeciwciałami monoklonalnymi. W każdym województwie jest co najmniej kilka ośrodków – poradni neurologicznych, gdzie będzie realizowany program leczenia migreny przewlekłej i tam mogą się już zgłaszać pacjenci. Na ten moment można już sprawdzić na stronach NFZ, które ośrodki prowadzą taki program, jednak postępowania konkursowe jeszcze trwają i wciąż czekamy na wykaz wszystkich aktywnych ośrodków, który będziemy mogli przedstawić pacjentom.
Jak należy przygotować się do wizyty kwalifikującej do leczenia do programu?
Żeby móc zakwalifikować się do programu, trzeba, po pierwsze, prowadzić dzienniczek migrenowy przez okres co najmniej ostatnich trzech miesięcy. W tym dzienniczku powinny się znaleźć przede wszystkim informacje o liczbie dni bólowych w danym miesiącu, ilości zażytych leków oraz innych objawach, które pojawiały się w trakcie napadów migreny. Jeżeli ktoś poszukiwałby wzoru takiego dzienniczka, to znajdzie go na profilu Polskiego Towarzystwa Bolów Głowy na Facebooku i może z niego skorzystać. Po drugie, musimy zgromadzić wcześniejszą dokumentację medyczną. Jest to warunek konieczny przy kwalifikacji pacjenta do programu. W takiej dokumentacji powinny się znaleźć informacje o rodzaju stosowanych leków, ich dawce, czasie trwania leczenia i efektach terapii. Pacjent może skserować te informacje w poradniach, w których był wcześniej leczony, ewentualnie może też uzyskać zaświadczenie od lekarza prowadzącego z informacją o diagnozie i pełnej ścieżce leczenia.
Jak długo trwa terapia migreny przewlekłej?
Na początku warto zaznaczyć, że celem terapii migreny przewlekłej jest powrót migreny do stanów epizodycznych. Niestety nie jesteśmy w stanie wyleczyć pacjenta z migreny całkowicie. Terapia migreny przewlekłej trwa zwykle kilkanaście miesięcy. Zgodnie z programem lekowym, czas terapii toksyną botulinową wynosi 15 miesięcy, a ciałami monoklonalnymi – 12 miesięcy. Po każdej z tych terapii następuje 12 miesięczny okres dokładnej obserwacji pacjenta. Jeśli po tym czasie migrena przewlekła powróci, to pacjent może być znowu włączony do programu i wrócić do wcześniej wymienionych terapii. Ta rozpiętość leczenia i obserwacji pacjenta w czasie obrazuje jak długi okres jest potrzebny to tego, żeby mózg oduczył się takiego niekorzystnego funkcjonowania. Celem leczenia jest powrót do sytuacji, kiedy nawet jeśli osoba chorującą doświadczy epizodu migreny to będzie to napad rzadki, krótki i łatwo reagujący na leki.
Czy pacjenci już korzystają z leczenia w ramach programu lekowego?
W kilku miastach w Polsce np. Toruniu, Bydgoszczy i Warszawie są pacjenci, którzy już taką terapię przechodzą i miejmy nadzieję, że coraz więcej chorych będzie włączonych do tego programu.
dr n.med. Magdalena Boczarska-Jedynak – specjalista neurolog, lekarz medycyny bólu, Prezes Polskiego Towarzystwa Bólów Głowy, pracuje w Instytucie Zdrowia dr Boczarska-Jedynak w Oświęcimiu.