Są pierwsze polskie zalecenia, jak leczyć otyłość. Prof. Bogdański: „Odchudzanie to średniowiecze w myśleniu tej chorobie”

Są pierwsze polskie zalecenia, jak leczyć otyłość. Prof. Bogdański: „Odchudzanie to średniowiecze w myśleniu tej chorobie”

Dodano: 4
Otyłość to choroba, którą trzeba leczyć
Otyłość to choroba, którą trzeba leczyć Źródło: Shutterstock / Inside Creative House
– Osoba, która jedzie na wczasy odchudzające z dietą 500 kcal, robi sobie krzywdę. Miałem pacjentów wracających po takim turnusie z zapaleniem płuc, zaburzeniami elektrolitowymi. Każda nieracjonalna dieta powoduje, że organizm dramatycznie zmniejsza tempo podstawowej przemiany materii. Chorobę otyłościową trzeba leczyć – mówi prof. Paweł Bogdański, prezes Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości.

Katarzyna Pinkosz: „Zapuściła się”, „jest uzależniona od jedzenia”, „trzeba mniej jeść i więcej się ruszać”: jak to pan skomentuje, jako osoba zajmująca się od lat leczeniem otyłości i prezes Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości? Otyłość zawsze bierze się z nadmiaru jedzenia i zbyt małej ilości ruchu?

Prof. Paweł Bogdański: Takie stwierdzenia to średniowieczne myślenie o chorobie otyłościowej. Doskonale wiemy, że lista czynników predysponujących do rozwoju otyłości jest coraz dłuższa, coraz lepiej je poznajemy. Wielu z nich nie do końca rozumiemy. Są osoby, które jedzą bardzo dużo, nieracjonalnie, bardzo mało się ruszają, a mają prawidłową masę ciała. Z drugiej strony wiele osób bardzo liczy kalorie, ogranicza je, a ciągle ma problem z nadmierną wagą. Już to pokazuje, jak bardzo różnimy się między sobą. Coraz lepiej poznajemy mechanizmy predysponujące do rozwoju otyłości, to m.in. czynniki genetyczne (wielogenowe), epigenetyczne, programowanie metaboliczne, czyli pierwsze 1000 dni dziecka po urodzeniu, masa ciała w okresie dzieciństwa i nastoletnim (jeśli nastolatek choruje na otyłość, 18-krotnie zwiększa się ryzyko otyłości w wieku dorosłym), profil mikrobioty jelitowej. Jak widać, jest wiele czynników predysponujących do rozwoju otyłości.

Z drugiej strony, są czynniki środowiskowe: żyjemy w środowisku obesitogennym, co powoduje, że wszyscy jesteśmy narażeni na ryzyko rozwoju otyłości, bez względu na predyspozycje. Trzeba rano wstać, w pośpiechu, w stresie, by zdążyć do pracy. Nie mamy czasu, by racjonalnie wybrać produkty, które powinniśmy zjeść, jemy szybko. Idziemy ulicą, która jest pełna zapachów, kolorów i smaków, które nas kuszą. Mamy skrócony czas na wypoczynek, aktywność fizyczną czy sen, a każda godzina mniej snu zwiększa ryzyko choroby otyłościowej. Wiele rzeczy możemy załatwić z domu przez telefon i komputer, ale mimo to mamy coraz mniej czasu dla siebie. Niedawno kolega stwierdził, że dzięki internetowi udało mu się załatwić w ciągu 3 godzin tyle, co kiedyś załatwiłby w tydzień. Ale czy miał dzięki temu tydzień więcej czasu dla siebie?

Często siadam z pacjentem, który choruje na otyłość, a on zaczyna się tłumaczyć: „popełniam błędy, zdarzyło mi się”… Pacjenci czują, że otyłość to ich wina. Zostali wpędzeni w poczucie winy. Czasem sami dostrzegają, że popełniają błędy, ale kto ich nie popełnia? Gdybyśmy chcieli żyć w świecie idealnym, który by nas chronił przed rozwojem masy ciała i rozwojem choroby, to musiałbym powiedzieć: „Od jutra śpi pan do dziewiątej, potem spacer, joga, odpowiednie godziny snu, wypoczynku, regularne posiłki”.

Nie stać nas na takie życie?

Nie. Nikt z nas nie rzuci pracy, nie powie, że nie weźmie kredytu, nie zrobi czegoś dodatkowego w pracy. Część z nas płaci za takie życie dramatyczną cenę w postaci otyłości. Dlatego nie powinniśmy tylko mówić, żeby osoba chorująca na otyłość zmieniła styl życia, ale także – korzystając z postępu, który się dokonuje – trzeba ją wesprzeć, używając leków. Podobnie jak w każdej przewlekłej chorobie. W przypadku nadciśnienia tętniczego, cukrzycy typu 2 też można powiedzieć pacjentowi – gdyby pan się więcej ruszał, odpowiednio jadł, stosował dietę DASH, zredukował masę ciała, to ciśnienie byłoby bardziej wyrównane, poziomy cukru lepsze. A jednak sięgamy po leczenie. Jeśli dwa leki na nadciśnienie nie działają, to podajemy trzeci, bo chronimy pacjenta przed powikłaniami nadciśnienia tętniczego. Podobnie w cukrzycy: niemal od razu zapisujemy leki, bo boimy się powikłań. Natomiast w chorobie otyłościowej mówimy: „Proszę mniej jeść i więcej się ruszać”. To pułapka, bo otyłość to bardzo groźna choroba, z bardzo dużą liczbą powikłań. Przestańmy oceniać, stygmatyzować, przypisywać pacjentowi całą winę. Pacjent jest często oskarżony i od razu osądzony: „Proszę mniej jeść, więcej się ruszać, iść do dietetyka”. A pacjent już był u kilku dietetyków, próbował diet, które miały być cudowne.

Każda osoba, która cierpi na otyłość, wielokrotnie próbowała różnych diet redukcyjnych: 1500, 1000 kcal. Dlaczego okazują się one nieskuteczne?

Średnia redukcja wyjściowej masy ciała dzięki postepowaniu niefarmakologicznemu to 3-5 proc.: tak wynika z badań. W dodatku ten efekt często nie utrzymuje się w czasie. A to oznacza, że u osoby, która waży 100 kg możemy oczekiwać średnio redukcji masy ciała o 3-5 kg. Oczywiście, będą osoby, które stracą 10 kg, ale i takie, u których nie wydarzy się nic.

Dlaczego diety nie pomagają?

Jeśli choroba otyłościowa już się rozwinęła, to znaczy, że w organizmie doszło do wielu zmian, przez co otyłość staje się coraz trudniejsza do kontrolowania i leczenia tylko przy użyciu metod niefarmakologicznych. Po przekroczeniu pewnej krytycznej masy tkanki tłuszczowej, zaczyna ona pracować jako organ endokrynny, produkuje wiele substancji, które przedostają się do krwi, docierają do różnych miejsc w organizmie i powodują, że szybciej rozwijają się powikłania, a sama otyłość postępuje.

Gdy ktoś ma 2-3 kg nadwagi, to jest to możliwe do skorygowania dietą, ale w przypadku otyłości pierwszego, drugiego, trzeciego stopnia, to się nie uda. Zmienia się profil neurohormonalny, dochodzi do wielu zaburzeń w organizmie, które w dramatyczny sposób utrudniają redukcję masy ciała. Stosując nieracjonalne diety, możemy zrobić sobie ogromną krzywdę.

Wiele osób stosuje diety, wyjeżdża na wczasy odchudzające…

To znów średniowieczny sposób myślenia o chorobie otyłościowej. My „nie odchudzamy”, tylko leczymy – w sposób kompleksowy, zgodnie z rekomendacjami. Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości wydało je w maju 2022 roku. Otyłość jest chorobą, która ma już usystematyzowane leczenie. Osoba, która jedzie na wczasy odchudzające z dietą 500 kcal robi sobie ogromną krzywdę. Jeśli ma choroby współistniejące, może to wręcz zagrażać zdrowiu i życiu, miałem już pacjentów wracających po takim turnusie z zapaleniem płuc, zaburzeniami elektrolitowymi, z wieloma problemami, które zagrażają życiu. Każda taka nieracjonalna dieta powoduje, że organizm, będąc w pewnego rodzaju szoku, zaczyna się bronić i dramatycznie zmniejsza tempo podstawowej przemiany materii. Co gorsza, ten efekt jest trwały, ślad metaboliczny zostaje na długi czas.

Taka osoba normalnie spożywała ok. 2000 kcal dziennie. Jedzie na wczasy odchudzające, stosuje dietę 500 kcal. Jest duży deficyt kalorii, warzywa, owoce, woda działają moczopędnie, masa ciała spada 4 kg, jednak głównie jest to utrata glikogenu – przy dietach bez węglowodanów, opartych o warzywa, tracimy nawet kilogram glikogenu, a każdy gram glikogenu wiąże 3 cząsteczki wody, dlatego tracimy 4 kg bardzo szybko, np. w tydzień. Po powrocie taka osoba powoli wraca do wcześniejszej diety, glikogen szybko się odbudowuje, ściąga wodę: waga idzie w górę, bo spadła podstawowa przemiana materii. Masa ciała zaczyna rosnąć. Kolejna dieta to kolejny szok dla organizmu, a podstawowa przemiana materii znów spada. I rzeczywiście potem tyje się od jedzenia sałaty. Miałem bardzo wielu takich nieszczęśliwych pacjentów, którzy wydali pieniądze na nieracjonalne diety. Nie mają one nic wspólnego z leczeniem otyłości, a tylko mają dać ułudę kontroli nad wagą. Wiele osób jest po kuracjach, które miały rozwiązać sprawę raz na zawsze. Nie da się jednak żyć na bardzo niskokalorycznej diecie, w dłuższej perspektywie nikt tego się nie wytrzyma, a można rozregulować sobie metabolizm. Po pewnym czasie płaci się za to wysoką cenę.

Otyłość to przewlekła choroba, bez tendencji do samoistnego ustępowania, co gorsza: z tendencją do nawrotów.

Wiele osób mówi, że po stosowaniu diety i zredukowania masy ciała, po pewnym czasie pojawia się efekt jo-jo. Jest on spowodowany właśnie spadkiem podstawowej przemiany materii?

Nie ma czegoś takiego jak efekt jo-jo. To nawrót choroby.

Pacjenci, którym proponuję farmakoterapię otyłości, często pytają, jak długo będą musieli stosować leczenie. Mówię, że nie wiem, zobaczymy. Jeśli uda się istotnie zredukować masę ciała, zmienić metabolizm, pozbyć się nadmiernej ilości tkanki tłuszczowej trzewnej, zmniejszy się insulinooporność, uda się poodwracać procesy metaboliczne, to przy dużym zaangażowaniu pacjenta, zmianie trybu życia, być może uda się kontrolować tę chorobę i nie będzie nawrotu. Może jednak być tak, że choroba wróci po odstawieniu leków i będzie to sygnał, że trzeba wrócić do leczenia. Na szczęście w farmakoterapii choroby otyłościowej dokonuje się duży postęp.

Dobrze by było, żeby otyłość była jak najszybciej zdiagnozowana i leczona. Tymczasem średnio mija ponad 5 lat, zanim zostanie postawiona diagnoza…

85 proc. Polaków nadal nie ma świadomości, że otyłość jest chorobą. Skoro nie wie, że to nie jest choroba, to nie pójdzie do lekarza…

Powinna iść do lekarza rodzinnego i na pytanie: „Co pani jest?”, powinna powiedzieć: „Doktorze, choruję na otyłość”?

Są dwa wyjścia: albo pacjent powinien powiedzieć: „mam BMI powyżej 30, proszę mi pomóc”, albo lekarz powinien zwrócić na to uwagę. Oczekiwałbym od lekarza, bez względu na specjalność, że zważy, zmierzy pacjenta, obliczy BMI, powie: „Choruje Pan/ Pani na otyłość, trzeba tę chorobę leczyć”. Chcemy systemowo zrobić jedną rzecz: żeby lekarz, wypisując pacjentowi skierowanie, musiał na nim napisać jego wagę i wzrost. A system automatycznie, jeśli BMI byłoby powyżej 30, pokazywałby kolejne rozpoznanie: otyłość. Gdyby to się udało, u wielu pacjentów udałoby się bardzo szybko postawić diagnozę. A rozpoznanie jest kluczem do leczenia.

Są już pierwsze polskie zalecenia leczenia otyłości?

Jako Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości wydaliśmy kompleksowe zalecenia, jak leczyć otyłość. To prawie 100 stron zaleceń, opracowanych nie tylko przez lekarzy, ale też psychologów, dietetyków, ekspertów systemu opieki zdrowotnej. Dotyczą one kompleksowej diagnostyki i leczenia: niefarmakologicznego, farmakologicznego, bariatrycznego. Chcemy pokazać, że ta choroba ma już bardzo jasno uporządkowany schemat diagnostyki i leczenia. Warto zacząć poważnie traktować tę chorobę i uzyskiwać efekty, na jakie wszyscy czekamy.

Wszystkie metody leczenia uzupełniają się, często stosuje się metody niefarmakologiczne, farmakologiczne, a czasem też operacyjne. Trzeba stworzyć przejrzysty system leczenia, w którym pracują lekarze wraz z całym zespołem terapeutycznym. Do daje największe szanse na skuteczne leczenie otyłości, co wszystkim się opłaca.

Gdzie pacjenci mogą szukać pomocy i leczenia?

Planujemy w czerwcu rozpocząć proces certyfikacji lekarzy i ośrodków, które możemy rekomendować. Zamierzamy przeprowadzić szkolenia w tym zakresie, egzamin. Przedstawimy te ośrodki na stronie PTLO. Oczekujemy też zaproponowania przez Ministerstwo Zdrowia sieci dedykowanych poradni, w których pacjenci chorujący na otyłość mogliby uzyskać kompleksową opiekę i pomoc. Liczymy, że pan minister rozważy wykorzystanie przynajmniej części środków z opłaty cukrowej na budowanie takiego programu, choćby na początku pilotażowego, by pokazać, że potrafimy skutecznie leczyć chorobę otyłościową. A efekty leczenia przekładają się na oszczędności w systemie opieki zdrowotnej.

Jak to się stało, że zajął się Pan tematem leczenia otyłości?

Zainspirowała mnie tym tematem moja szefowa, gdy jako młody lekarz pojawiłem się na oddziale. Potem inspirowali mnie pacjenci, ich potrzeby, historie ich życia i uśmiech na twarzy tych, którym udało się pomóc. To trudna, ale fascynująca choroba, bo dotyczy każdego obszaru naszego organizmu, wpływa na cały organizm, na zdrowie psychiczne, somatyczne. Lecząc tę jedną chorobę jesteśmy w stanie zapobiegać innym chorobom i je leczyć. A naukowo jest to bardzo ciekawa choroba, gdyż jej patomechanizmy, poszukiwania skutecznych metod leczenia to ogromny fascynujący obszar, w którym dużo się dzieje. Będąc internistą i hipertensjologiem widzę bardzo wiele zaburzeń, do których może doprowadzić nieleczona otyłość.

Czy dziś osobom chorującym na otyłość można dać nadzieję? Że co prawda otyłości nie uda się wyleczyć w miesiąc czy dwa, ale można ją kontrolować?

Tak, dziś już potrafimy tę chorobę leczyć, kontrolować. Pacjent nie zostanie sam, jesteśmy po to, by razem znaleźć optymalną strategię, która pozwoli zatrzymać postęp choroby, zmniejszyć jej nasilenie, uchronić przed rozwojem konsekwencji, powikłań, żeby za jakiś czas pacjent nie musiał chodzić w poniedziałek do kardiologa, we wtorek do diabetologa, a w środę do ortopedy.

Pacjentowi trzeba dać nadzieję, zaproponować strategię rozwiązań. Proces terapii jest długi – tak jak każdej innej choroby przewlekłej – mamy jednak coraz lepsze możliwości leczenia.

Ważna jest empatia lekarza, włączenie pacjenta w proces leczenia, dobra komunikacja lekarza z pacjentem, który często ma niższe poczucie własnej wartości, czuje się dyskryminowany. Gdy mówię pacjentowi, że jego udział w rozwoju tej choroby jest niewielki, nie oskarżam, że to jego wina, to on szeroko otwiera oczy. Mówię, że razem jesteśmy w stanie dużo zmienić, że potrzebuję jego zaangażowania, zaufania, że przedyskutujemy wspólnie z dietetykiem odpowiedni model żywieniowy, że wspólnie z fizjoterapeutą zastanowimy się nad optymalną aktywnością fizyczną, a jeśli będzie to nieskuteczne, to zastosujemy inne metody, które zwiększą szans na sukces. Pacjent nabiera do mnie zaufania, a to jest klucz do sukcesu.

Trzeba mieć nadzieję, że każda osoba chorująca na otyłość znajdzie tak zaangażowanego lekarza, który będzie chciał i potrafił pomóc…

Wierzę, że takich lekarzy będzie coraz więcej i bardzo się cieszę, że coraz więcej lekarzy rozumie, jak trudną chorobą jest otyłość i jak ważne jest jej leczenie.

Prof. Paweł Bogdański jest specjalistą w dziedzinie chorób wewnętrznych i hipertensjologii, kierownikiem Katedry i Zakładu Leczenia Otyłości, Zaburzeń Metabolicznych i Dietetyki Klinicznej UM w Poznaniu, prezesem Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości

 4

Czytaj także