Sytuacja chorych na cukrzycę w Polsce poprawia się, co widać po listach refundacyjnych, na których pojawiają się kolejne leki dla tej grupy chorych (od września dostęp do flozyn i analogów GLP-1 zyskała znacznie większa grupa pacjentów). Jednak nie tylko leki mają wpływ na efektywność leczenia cukrzycy: wiele badań i praktyka kliniczna pokazują, że niemal tak ważne jak leki są skuteczne sposoby monitorowania glikemii. Pod tym względem dokonała się w ostatnich latach rewolucja, a tradycyjne glukometry powoli odchodzą do lamusa.
FGM i CGM, czyli konieczna indywidualizacja leczenia
Prof. Małgorzata Myśliwiec, kierownik Kliniki Pediatrii, Diabetologii i Endokrynologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, która od lat opiekuje się dziećmi i młodzieżą z cukrzycą typu 1, nie ma wątpliwości, że systemy do monitorowania glikemii to cywilizacyjny przełom. Generalnie są ich dwa rodzaje. Pierwszy to system monitorujący glikemię metodą skanowania (FGM): pacjent musi zbliżyć odbiornik do sensora, by uzyskać wynik. – Widzi nie tylko pomiar punktowy, ale też trendy zmian glikemii. Pacjent dokładnie wie, jak rośnie lub spada mu poziom cukru np. po spożyciu posiłku czy podjęciu aktywności fizycznej, może adekwatnie podejmować decyzje terapeutyczne – mówiła prof. Myśliwiec.
Zaznaczyła, że dzięki korzystaniu z tego systemu ogromne korzyści mają szczególnie pacjenci leczeni metodą intensywnej insulinoterapii, nie jest on jednak optymalny dla pacjentów z nieświadomością hipoglikemii. – Nie odczuwają oni objawów zapowiadających hipoglikemię, nie mogą więc w tym momencie zmierzyć poziomu glukozy. Również w nocy są narażeni na hipoglikemię. Problemem jest też to, że pacjent, który raz przeżyje epizod hipoglikemii, obawia się, żeby to się nie powtórzyło, dlatego stara się utrzymywać wyższe poziomy glikemii, co powoduje gorsze wyrównanie cukrzycy – podkreślała prof. Myśliwiec. Dlatego dla pacjentów z cukrzycą typu 1 i nieświadomością hipoglikemii znacznie bardziej efektywne są systemy do ciągłego monitorowania w czasie rzeczywistym. Stale monitorują one poziom glikemii, informując alarmem o zbliżającej się hipoglikemii i zatrzymując podawanie insuliny, jeśli to konieczne.
Obydwa rodzaje systemów są refundowane dla dzieci i młodzieży, jednak refundacja FGM kończy się po 18. roku życia, a CGM – po 26. roku życia. Opublikowany w lipcu projekt rozporządzenia zakłada przedłużenie refundacji systemów FGM również u dorosłych. Eksperci i pacjenci zwracają jednak uwagę, że grupa pacjentów z cukrzycą typu 1 i nieświadomością hipoglikemii, zwłaszcza stosujących osobiste pompy insulinowe, powinna nadal mieć możliwość stosowania CGM. – Nasze doświadczenia i duże międzynarodowe badania pokazały, że system CGM, w połączeniu z osobistą pompą insulinową, w 100 procentach zapobiega ciężkim hipoglikemiom. Refundacja tych systemów dla osób powyżej 26. roku życia znacznie poprawiłaby wyrównanie cukrzycy, a u pacjentów z nieświadomością hipoglikemii będzie prewencją ciężkich epizodów hipoglikemii – podkreślała prof. Myśliwiec.
Niebezpieczne hipoglikemie
Również prof. Leszek Czupryniak, kierownik Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych WUM, zwracał uwagę, że moment ukończenia 26. roku życia kiedy kończy się okres refundacji systemu CGM, jest dla wielu osób z cukrzycą typu 1 bardzo bolesny. – Granica 26 lat została ustalona, jak wiele świadczeń rodzinnych, do maksymalnego czasu edukacji. Często te osoby już pracują, jednak wydatki na zakup systemu monitorowania glikemii są duże, wiele osób nie może sobie na to pozwolić. To bardzo niekorzystne, gdy pacjent przestaje korzystać z systemu do ciągłego monitorowania glikemii – mówił prof. Czupryniak.
Obrazowo określił, że te systemy „otwierają oczy” pacjenta na profil glikemii; dzięki ich stosowaniu praktycznie wyeliminowane są ciężkie niedocukrzenia, pacjenci nie muszą być hospitalizowani. Zwrócił uwagę, że jeśli pacjent stosuje osobistą pompę insulinową, a nie używa CGM, tylko glukometr, to nie korzysta w pełni z możliwości, jakie daje pompa insulinowa. – Pompa insulinowa nie może wtedy zatrzymać wlewu insuliny, bo nie dostaje sygnału, że poziom cukru obniża się do niebezpiecznych poziomów – mówił prof. Czupryniak.
Zaznaczył też, że w przypadku cukrzycy to pacjent swoim „lekarzem”, gdyż podejmuje konkretne decyzje terapeutyczne: jaki posiłek spożyć, jaką aktywność podjąć, jaką dawkę insuliny przyjąć. Po to, by mógł takie decyzje podejmować, musi wiedzieć, jaki ma poziom glikemii. – Nie mając takiej wiedzy, decyduje „na ślepo”, co jest obciążone dużym ryzykiem. Im częściej ma niedocukrzenia, tym bardziej mózg się do nich przyzwyczaja. CGM uświadomiły nam, jak bardzo unikanie hipoglikemii ma duże znaczenie dla zapobiegania przewlekłym powikłaniom cukrzycy – mówił prof. Czupryniak.
Również prof. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz, prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, zaznaczała, jak dużym przełomem dla pacjentów jest możliwość stosowania systemów ciągłego monitorowania glikemii w czasie rzeczywistym. – Pacjenci, którzy zaczynają stosować te systemy, gdy przychodzą na wizytę, mówią: „To niesamowite, wreszcie mogę spokojnie się wyspać, bez strachu pracować, podejmować zalecaną aktywność fizyczną, dopasować dawkę insuliny do potrzeb organizmu, co zmniejsza ryzyko powikłań”. Gdy osoby powyżej 26 r.ż. przestają stosować systemy do ciągłego monitorowania glikemii, wyrównanie choroby pogarsza się, co ma wpływ na pojawienie się powikłań. Często pojawia się też aspekt braku akceptacji choroby – mówiła prof. Zozulińska-Ziółkiewicz.
Zwróciła uwagę, że to nie jest duża populacja, dla której decyzja refundacyjna jest istotna: to pacjenci leczeni metodą intensywnej insulinoterapii, którzy nie mają świadomości hipoglikemii, stosujący osobiste pompy insulinowe. – Pompę insulinową zintegrowaną z systemem ciągłego monitorowania glikemii uznajemy za narzędzie terapeutyczne. Ta technologia zmienia życie pacjentów z cukrzycą, a działania pana ministra zmieniają oblicze polskiej diabetologii. Warto inwestować w terapie, które pomagają pacjentom osiągać lepsze, bezpieczniejsze glikemie, dające szansę na dłuższe życie – podsumowała prof. Zozulińska-Ziółkiewicz.
Osiąganie celów terapii
Dr Małgorzata Gałązka-Sobotka, dziekan Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego, zaznaczyła, że stosowanie systemów do ciągłego monitorowania glikemii przełoży się na oszczędności w systemie ochrony zdrowia, gdyż zmniejszy się liczba hospitalizacji, spowodowanych ciężkimi hipoglikemiami, a także liczba wizyt u lekarzy specjalistów, gdyż pacjenci będą lepiej wyrównani. – To szczególnie ważne przy niedoborach kadrowych w ochronie zdrowia. Największym wyzwaniem w najbliższych latach będzie dobra organizacja systemu opieki zdrowotnej, która ma zapewniać nie tylko skuteczność leczenia, ale też trwałość efektów terapii. Wiemy, że systemy monitorowania glikemii są skuteczne, a dziś musimy zadbać, żeby zachować osiągnięty efekt terapeutyczny, by realnie i całościowo optymalizować koszty. Dowody wskazują, jak zmniejsza się liczba powikłań, stanów ostrych, hospitalizacji możliwych do uniknięcia – mówiła dr Gałązka-Sobotka.
Zwróciła też uwagę, że trzeba eliminować sytuacje, kiedy osoby, które mają prawo do refundacji, tracą je, gdyż potęguje to frustrację. – Zwłaszcza, gdy nie ma to uzasadnienia, dane rozwiązanie jest wysoko skuteczne i bezpieczne, a pacjent może prowadzić normalne życie, pracując, płacąc składki. Wszystkie argumenty wskazują, że ten jeszcze jeden drobny obszar opieki nad pacjentami warto zoptymalizować. Będziemy widzieć wyniki takich decyzji – mówiła dr Małgorzata Gałązka-Sobotka.
Perspektywa pacjentów
Pacjenci z cukrzycą cieszą się z zapowiedzi refundacji systemów FGM, chcieliby mieć jednak możliwość wyboru systemu do monitorowania glikemii. – U każdego pacjenta cukrzyca przebiega inaczej, chcielibyśmy mieć wspólnie z lekarzem możliwość podjęcia decyzji, który system będzie najlepszy. Szeroka refundacja systemu FGM, przy braku refundacji CGM, może spowodować, że pacjent stosujący pompy insulinowe będzie ze względów finansowych niejako zmuszony do przejścia na system FGM, co nie zawsze jest optymalne – mówił Jerzy Magiera, edukator diabetologiczny, założyciel portalu mojacukrzyca.org, który sam choruje na cukrzycę typu 1.
Dlatego organizacje pacjenckie wystosowały petycję do Ministerstwa Zdrowia, by dać pacjentom możliwość wyboru systemu monitorowania glikemii, który byłby refundowany. Druga petycja dotyczy możliwości refundacji osobistych pomp insulinowych dla osób po 26. roku życia. – Zakup pompy jest dla pacjenta ogromnym wyzwaniem, a pacjenci chcieliby mieć lepiej wyrównaną cukrzycę, lepszy komfort życia, unikać niedocukrzeń. Apelujemy o zmiany, dziękując za to, co udało się zrobić do tej pory. Każda możliwość, nawet częściowej refundacji, jest bardzo pozytywnie odbierana przez środowisko – mówił Jerzy Magiera.
Ministerstwo pracuje nad zmianami
Obecny na debacie wiceminister zdrowia Maciej Miłkowski zapewnił, że ministerstwo aktualnie analizuje wszystkie złożone wnioski, a także zgłoszone uwagi do rozporządzenia. – Planujemy analizowanie uwag zakończyć do 15 września, a do końca września merytorycznie zamknąć całość i podpisać rozporządzenie, z terminem wejścia w życie od 1 stycznia 2023 r. W przypadku FGM termin wejścia w życie jest tak uzgodniony, by mógł to być nowy system, którego jeszcze nie ma w Polsce, czyli FGM typu 2, zarejestrowany w USA jako CGM, czyli wraz z alarmami. Dostaliśmy też wnioski o wydłużenie refundacji systemów CGM, w szczególności dla pacjentów z nieświadomością hipoglikemii, analizujemy je – mówił wiceminister Miłkowski. Zwrócił też uwagę na to, że refundacja systemów do monitorowania glikemii powinna oznaczać znaczne zmniejszenie ilości zużywanych przez chorych na cukrzycę pasków do glukometrów.
