Plamki na skórze, guzki, guzy, włókniaki: jak lekarz widzi neurofibromatozę? Czy tę chorobę łatwo zdiagnozować?
Pamietajmy, że neurofibromatozy należą do chorób rzadkich. Postawienie diagnozy zależy od wieku pacjenta; małe dzieci mają mniej objawów, są one mniej charakterystyczne. Im bardziej dorosły pacjent, tym objawów jest więcej. Przy stawianiu diagnozy posługujemy się kryteriami klinicznymi, występowaniem takich objawów jak: plamy na skórze, nakrapiania pod pachami i w pachwinach, nerwiakowłókniaki, glejaki nerwów wzrokowych czy też zmiany kostne. Jeśli u pacjenta nie występuje ta choroba rodzinnie (50% przypadków NF1), a jedynymi objawami są plamy typu kawa z mlekiem na skórze (jak ma to miejsce u niemowląt), to postawienie diagnozy na początku choroby może stanowić trudność. Z czasem, gdy obserwujemy pacjenta i pojawiają się kolejne objawy to wówczas możemy postawić diagnozę w oparciu o kryteria kliniczne. Pomocne są badania genetyczne, jednak w praktyce wykonuje się je tylko wtedy, gdy diagnoza nasuwa wątpliwości. Każdy pacjent powinien jednak trafić do genetyka, by uzyskać poradę genetyczną; jest to choroba dziedziczona autosomalnie dominująco co oznacza, że każde dziecko chorego rodzica ma 50 proc. ryzyka, iż będzie chore.
Jakie są dziś możliwości leczenia? I kiedy neurofibromatozę trzeba leczyć?
W neurofibromatozie typu 1 (NF 1) nie mamy obecnie leczenia przyczynowego choroby podstawowej. Natomiast pojawienie się niektórych objawów wymaga zdecydowanego działania. Wystąpienie u małego dziecka (do 8.-9. roku życia) glejaka nerwu wzrokowego wymaga bacznej obserwacji, ponieważ może on szybko rosnąć, co powoduje, że dziecko gorzej widzi, albo może całkowicie stracić wzrok. Występowanie tak przebiegającego glejaka nerwu wzrokowego jest wskazaniem do włączenia chemioterapii.
Drugim poważnym problemem jest to, że u osób z neurofibromatozą statystycznie częściej występują nowotwory złośliwe – mogą wystąpić zarówno u małego dziecka, jak i u osoby dorosłej. Dlatego konieczna jest opieka onkologiczna.
Trzecim problemem jest występowanie tzw. nerwiakowłókniaków splotowatych. Najczęściej są one niemożliwe do całkowitego usunięcia, co powoduje, że często odrastają po zabiegach operacyjnych, czasem powiększając swoje rozmiary w stosunku do stanu przed operacją. Obejmują one różne nerwy, naczynia krwionośne, mięśnie i uciskają różne narządy powodując ogromne bóle. Umiejscawiają się wszędzie, mogą powodować zniekształcenia np. twarzy, co w znacznym stopniu zmniejsza jakość życia pacjenta. Tu z pomocą może przyjść nowy lek, w którym pokładamy dużo nadziei – selumetynib, dla dzieci z nieoperacyjnymi nerwiakowłókniakami splotowymi w NF1.
Co to są nerwiakowłókniaki splotowate?
To są nowotwory łagodne, które powstają z osłonek nerwowych. Mogą występować w dowolnym miejscu ciała, nawet zajmować jego duży obszar, powodując znaczne dolegliwości, przede wszystkim bólowe. Zwykle nerwiakowłókniaki splotowate same w sobie nie są groźne, mogą jednak rosnąć w takich miejscach, że jest to bardzo dokuczliwe, a często jest też przedmiotem wstydu z powodu wyglądu. Mogą także uciskać ważne dla życia narządy i stanowić zagrożenie życia. Zgodnie z danymi literaturowymi występują u 10-30% pacjentów chorych na NF1. Na ich podłożu może pojawić się bardzo groźny nowotwór złośliwy, w skrócie nazywany MPNST.
Mogą występować w każdym miejscu ciała?
Tak, m.in. na powierzchni skóry, pod skórą, w klatce piersiowej, w jamie brzusznej w kanale kręgowym – wszędzie, gdzie są nerwy, tam mogą powstać guzy. Jeśli nerwiakowłókniak splotowaty umiejscowi się na twarzy, to dla wielu osób jest ogromnym problemem, zwłaszcza dla kobiet, które często decydują się na kilkanaście operacji plastycznych. Niewiele one pomagają, bo niestety ten łagodny nowotwór odrasta. Dlatego często u tych osób obserwujemy depresję. Jeśli nerwiakowłókniak uciska drogi oddechowe, może zagrozić życiu.
Czy jest możliwe leczenie tego nowotworu?
Jak wspominałam, neurofibromatoza nie ma leczenia przyczynowego. Mamy jednak lek, który powoduje zahamowanie rozwoju nerwiakowłókniaka splotowatego. Zmniejsza wielkość guza, hamuje jego rozwój. W niektórych przypadkach zastosowanie leczenia ma efekt spektakularny. Mam kilku pacjentów, którzy otrzymują takie leczenie w ramach badań klinicznych; widzę, że działa bardzo dobrze, powoduje zmniejszenie guza.
Jak wielu pacjentów mogłoby potrzebować takiego leczenia?
Neurofibromatoza jest chorobą rzadką, jeśli przyjmiemy, że w naszym kraju częstość występowania choroby wynosi 1:3000, to w przybliżeniu mamy ok. 13 tysięcy chorych na NF1. Dane pokazują, że u 10-30 proc. pacjentów chorych na NF1 w ciągu życia rozwijają się nerwiakowłokniaki splotowate, a u ok. 40% pacjentów występuje nieoperacyjny nerwiakowłókniak splotowaty. Biorąc jednak pod uwagę, iż leczenie selumetynibem zarejestrowane jest jedynie w populacji pediatrycznej, liczba pacjentów kwalifikujących się do leczenie byłaby niewielka.
AOTMiT na podstawie danych NFZ oszacował, iż pacjentów kwalifikujących się do leczenie byłoby maksymalnie 240. Lek został uznany przez Ministerstwo Zdrowia za technologię wysoce innowacyjną i przełomową i znalazł się na liście leków o wysokim poziomie innowacyjności z 30 maja 2022 r. Nie ma jednak jeszcze możliwości jego stosowania w Polsce?
Na razie mamy taką możliwość dzięki prowadzonym badaniom klinicznym i w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowych (RDTL). Liczymy na to, że resort zdrowia szybko umożliwi nam zastosowanie selumetynibu w ramach programu lekowego. Do tej pory dla pacjentów z NF1 nie było żadnej możliwości leczenia. Ten lek to światełko w tunelu, być może niedługo pojawią się kolejne terapie, będzie można jeszcze lepiej leczyć osoby dotknięte tym schorzeniem.
Co jeszcze jest ważne dla pacjentów z NF1?
Zdecydowanie potrzebnych jest więcej ośrodków obejmujących opieką pacjentów z NF1. Obecnie są cztery główne ośrodki kompleksowej opieki w Polsce dla dzieci, niestety nie ma ani jednego na południu Polski, a ważne jest, żeby takie ośrodki nie były za bardzo oddalone od miejsca zamieszkania pacjenta (niektórzy pacjenci przyjeżdżają do Bydgoszczy z Krakowa, Jeleniej Góry, Bielska-Białej). To ośrodki koordynujące, które sprawują opiekę kompleksową. Musi być koordynator, który pokieruje pacjentem, zaleci mu postępowanie np. wizytę u okulisty, ortopedy, onkologa. Drugim problemem jest to, że nie ma żadnego ośrodka koordynującego opiekę dla dorosłych. Pacjenci do 30. roku życia są przyjmowani w ośrodkach pediatrycznych w ramach pilotażowego programu opieki koordynowanej nad pacjentami z NF 1. Dorośli nie są jednak objęci kompleksową opieką, a jest to konieczne, m.in. z racji częstego występowania nowotworów. Chcielibyśmy, aby kończący się w tym roku pilotaż przerodził się w ogólnopolski program opieki koordynowanej dla osób do 30. roku życia, po drugie, aby program w niedługim czasie został poszerzony o populację dorosłych osób dotkniętych NF1.
Neurofibromatoza jest chorobą rzadką, nieprzewidywalną w swoim przebiegu, stąd pacjent powinien być pod opieką specjalistów zajmujących się konkretnie tym problemem medycznym. Staramy się propagować wiedzę o tej chorobie. Uczymy studentów, pokazujemy im naszych pacjentów, omawiamy chorobę i problemy pacjentów. Przyjmując w poradni fakomatoz widzę, że dzięki temu więcej dzieci trafia do nas na konsultacje, pacjenci mają wcześniej rozpoznawaną chorobę, co pozwala szybciej objąć ich prawidłową opieką. Bardzo chcielibyśmy, aby nasi pacjenci mieli możliwość leczenia choroby.