Rak płuca to dziś w Polsce nowotwór numer jeden pod względem liczby zgonów, zarówno wśród kobiet, jak i mężczyzn. Co roku zapada na niego ok. 22 tys. osób i mniej więcej tyle samo umiera. Skąd ta zła statystyka?
To już się zmienia, są chorzy, których leczymy od lat, a efektywność leczenia można mierzyć liczbą nie tylko wyleczonych chorych, lecz także tych, którym znacznie wydłużymy życie. Zmianę w statystyce zobaczymy za rok, dwa, jeśli spełnimy kilka warunków. Pierwsza rzecz to profilaktyka, czyli przede wszystkim walka z nałogiem palenia tytoniu. Liczba osób palących co prawda spada, ale bardzo powoli. Druga kwestia to wcześniejsze wykrywanie. Objawy raka płuca są mało specyficzne. Na kaszel palacz często nie zwraca uwagi, uważa, że wręcz towarzyszy on paleniu. Z kolei uczucie duszności często jest też objawem POChP (przewlekłej obturacyjnej choroby płuc), którą również ma wiele osób palących.
Do niedawna nie było żadnej metody, by wcześniej wykrywać raka płuca. Dopiero kilka lat temu badania w USA, a potem w Europie wykazały, że warto przeprowadzać u osób z grup ryzyka badania przesiewowe za pomocą niskodawkowej tomografii komputerowej. Zmniejsza to ryzyko zgonu od 20 do nawet 40 proc. Już samo wprowadzenie badań przesiewowych na szeroką skalę pozwoliłoby więc na zmniejszenie liczby osób umierających z powodu raka płuca.
W Polsce pilotażowy program przesiewowej tomografii komputerowej w kierunku wczesnego wykrywania raka płuca jest zapowiadany już od ponad roku. Kiedy ruszy?
Pilotaż ma się wkrótce rozpocząć. Wytypowano sześć ośrodków, w których będą mogły wykonać to badanie osoby o podwyższonym ryzyku: powyżej 55 lat, które palą 20 lat i więcej, a także byli palacze, jeśli od rzucenia palenia nie minęło ponad 15 lat. W zależności od wyniku tomografii pacjent dowie się, kiedy badanie musi być powtórzone albo zostanie skierowany na dalszą diagnostykę. Dzięki wprowadzeniu takich badań więcej chorych ma szansę na wcześniejszą diagnozę, co przełoży się na wyniki leczenia.
Może też dzięki powtarzanej co pewien czas tomografii osoby palące papierosy realnie odczują zagrożenie rakiem i będą miały większą motywację do rzucenia palenia?
Wprowadzenie takich badań przesiewowych powinno być połączone z możliwością skorzystania z poradni rzucania palenia. Na razie w Polsce funkcjonują tylko trzy takie poradnie. To też musi się zmienić, jeśli chcemy, by mniej osób umierało z powodu raka płuca.
Nawet gdy chory zgłasza się do lekarza z niepokojącymi objawami, do podjęcia leczenia mija często kilka miesięcy. Dlaczego diagnostyka tak się przeciąga?
Diagnostyka to kolejny element, który trzeba poprawić. Osoba z podejrzeniem raka płuca powinna trafić na szybką ścieżkę diagnostyczną, czyli mieć szybko wykonane badania, m.in. tomografię komputerową z kontrastem, USG, bronchofiberoskopię z USG i pobraniem wycinka do dalszych badań. Chodzi o to, by jak najszybciej postawić diagnozę. Obecnie tylko ok. 10-15 proc. chorych ma na tyle wcześnie zdiagnozowanego raka płuca, że może mieć wykonaną radykalną operację chirurgiczną.
Chirurgia to dziś jedyny sposób na wyleczenie?
Często jest to chirurgia połączona z radio- lub chemioterapią uzupełniającą. Jednak chorzy, którzy mają nowotwór miejscowo zaawansowany – to znaczy, nie mają jeszcze przerzutów odległych, zmiany są tylko w płucach i śródpiersiu – również mogą być trwale wyleczeni, pod warunkiem prawidłowego leczenia. Największe szanse są wtedy, gdy zastosuje się u nich równocześnie radioterapię i chemioterapię. Jeżeli odpowiadają na takie leczenie, to podawanie dodatkowo przez 12 miesięcy durwalumabu – jednego z leków immunokompetentnych, czyli działających na układ odpornościowy – nawet kilkakrotnie zwiększa szansę na wyleczenie z nowotworu. Taki sposób terapii powoduje, że czas wolny od progresji, czyli postępu choroby, jest trzy razy dłuższy.
Niestety, na razie takie leczenie w Polsce nie jest jeszcze refundowane. Daje ono szansę na całkowite wyleczenie miejscowo zaawansowanego nieoperacyjnego raka płuca. Jeszcze niedawno u takich pacjentów nie było szans wyleczenia. Teraz już by były, pod warunkiem że będziemy mogli zaoferować im taki sposób leczenia.
Profesor Maciej Krzakowski, krajowy konsultant w dziedzinie onkologii klinicznej, podaje, że wskazania do radioterapii i chemioterapii ma ok. 3 tys. chorych z niedrobnokomórkowym miejscowo zaawansowanym rakiem płuca, a połowa z nich powinna być leczona jednoczasową radiochemioterapią. Faktycznie jednak takie leczenie otrzymuje zaledwie 250 pacjentów, czyli jeden na sześciu potrzebujących. Dlaczego tak mało?
Wymaga to dobrej organizacji: chory tego samego dnia musi otrzymać chemioterapię i radioterapię, a w wielu ośrodkach, gdzie jest prowadzona chemioterapia, nie ma radioterapii. Teoretycznie nie jest to przeszkodą, jednak leczenie musi być koordynowane przez onkologów klinicznych, którzy zajmują się chemioterapią, i radioterapeutów. Pacjent musi być pod opieką zespołu, który dobrze zaplanuje leczenie. Poza tym wiąże się ono z większym ryzykiem działań niepożądanych, dlatego musi być prowadzone w ośrodkach mających doświadczenie w prowadzeniu takiej terapii.
Pomogłoby wprowadzenie Lung Cancer Units, czyli ośrodków kompleksowego leczenia raka płuca?
Tak, na pewno LCU ułatwiłyby prowadzenie takiego leczenia. Na przykład w Warszawie Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc jest świetnym ośrodkiem chirurgicznym, nie ma jednak radioterapii. U nas jest radioterapia, chemioterapia i chirurgia, jednak operujemy mniejszą liczbę chorych. Powstanie Lung Cancer Unit, w którym bylibyśmy razem z Instytutem Gruźlicy i Chorób Płuc, umożliwiłoby ścisłą współpracę i na pewno poprawiło wyniki leczenia.
W ostatnich latach bardzo zmieniły się też możliwości leczenia zaawansowanego rozsianego raka płuca, który niedawno był wyrokiem.
Kiedyś chory, który przeżywał rok, był przypadkiem opisywanym w literaturze medycznej. Obecnie wielu pacjentów otrzymuje nowoczesne leczenie pięć, sześć lat i więcej, a pojawiają się kolejne terapie, które będą przełamywały dalsze oporności nowotworu. Rewolucja w leczeniu była możliwa dzięki pojawieniu się dwóch grup leków: ukierunkowanych molekularnie dla chorych z określonymi mutacjami genetycznymi oraz leków immunokompetentnych, które wpływają na układ immunologiczny. Nowe leki spowodowały, że o zaawansowanym raku płuca u części chorych mówimy już jako o chorobie przewlekłej. Jeszcze kilka lat temu pacjent otrzymywał dwa do czterech cykli chemioterapii, a mediana przeżycia nie przekraczała ośmiu miesięcy. Obecne chorych leczymy latami. Niestety, jeszcze nie wszystkich: to zależy m.in. od lokalizacji przerzutów, charakterystyki molekularnej i immunologicznej nowotworu, stopnia sprawności chorego. I jeszcze jeden warunek: żebyśmy mogli zastosować takie leczenie, konieczna jest wcześniejsza, bardzo szczegółowa diagnostyka.
Wykonuje się ją u każdego chorego?
Tak być powinno. Najpierw patomorfolog musi odpowiedzieć na pytania, czy to nowotwór złośliwy i jaki jest jego typ: drobnokomórkowy czy niedrobnokomórkowy. Jeśli niedrobnokomórkowy o podtypie niepłaskonabłonkowym, to sprawdzamy obecność mutacji w szeregu genów: EGFR, BRAF, ROS1, ALK. Jeśli chory nie ma tych mutacji, to powinno się wykonać badania sprawdzające ekspresję PD-L1, co pokazuje, czy nowotwór jest wrażliwy na immunoterapię. W przypadku raka płaskonabłonkowego od razu wykonuje się badania w kierunku PD-L1.
Mówi pan „powinno się” przeprowadzać taką diagnostykę. To znaczy, że nie zawsze się ją wykonuje?
Niestety, takie mamy sygnały z wielu miejsc w Polsce. Nieprzeprowadzenie tych badań oznacza zamknięcie chorym możliwości leczenia nowoczesnymi terapiami, a tym samym zamknięcie drogi do dłuższego życia.
Nowe leki zmieniły szanse pacjentów?
W przypadku, gdy chory ma mutację EGFR, mamy już leki pierwszej i drugiej generacji, jak erlotynib, gefytynib, afatynib oraz lek trzeciej generacji, czyli ozymertynib. Gdy pojawia się oporność na leczenie lekiem pierwszej generacji, możemy podać lek trzeciej generacji. Podobnie jest w przypadku rearanżacji w genie ALK. Mamy też możliwość stosowania czterech leków z zakresu immunoterapii (niwolumab, pembrolizumab, atezolizumab, durwalumab). Jest też zarejestrowany pierwszy lek immunokompetentny w drobnokomórkowym raku płuca (atezolizumab).
Wszystkie te nowe terapie są dostępne w Polsce?
W ostatnich dwóch latach otrzymaliśmy możliwość stosowania wielu nowych terapii, na kilka jednak nadal czekamy, szczególnie na te, których działanie jest dobrze udowodnione. W przypadku mutacji w genie EGFR ozymertynib możemy w Polsce stosować tylko u chorych, u których jest progresja choroby po lekach pierwszej i drugiej generacji i mają oni mutację oporności T790M. Jeszcze lepsze efekty dałoby zastosowanie tego leku już w pierwszej linii terapii, bez czekania na progresję choroby i pojawienie się mutacji oporności. Czekamy też na możliwość stosowania nowych leków w przypadku mutacji w genie BRAF (dabrafenib z trametynibem). Jest również rejestracja dwóch pierwszych terapii dla chorych z rearanżacją genu NTRK. Mamy wyniki badań klinicznych pierwszej i drugiej fazy w przypadku innych, rzadkich mutacji genetycznych.
To leki przeznaczone dla bardzo małych grup chorych?
Tak, ale wyniki leczenia nimi są znakomite. Świat zmienia się na naszych oczach, żyjemy w erze rewolucji technologicznej i medycznej. To coś niesamowitego, że możemy oferować chorym takie leczenie, a nowotwór, który jeszcze kilka lat temu prawie zawsze oznaczał wyrok, dziś już takim wyrokiem nie jest.
Rak płuca będzie stawał się chorobą przewlekłą?
Jeśli spełnimy cztery warunki, o których mówiłem: profilaktyka, wprowadzenie programu przesiewowego, szybka diagnostyka, dostęp do nowoczesnego leczenia. Dzięki rzuceniu palenia zmniejszymy liczbę zachorowań. Jeśli przeprowadzimy badania przesiewowe, to więcej chorych zoperujemy i wyleczymy. Jeśli poddamy ich jednoczasowej radioterapii i chemioterapii, a potem podamy przez rok immunoterapię, to zmniejszymy liczbę chorych leczonych paliatywnie. Dzięki skutecznemu leczeniu nawet chorzy z rozsianym nowotworem mają szansę być leczeni latami, a co więcej, często mogą prowadzić normalne życie rodzinne i zawodowe.
Na początku stycznia wiceminister Sławomir Gadomski zapowiadał, że rok 2020 będzie rokiem raka płuca. Na co mogą liczyć pacjenci?
Oczekujemy wprowadzenia ozymertynibu w pierwszej linii, możliwości zastosowania dabrafenibu z trametynibem u chorych z mutacją w genie BRAF. Oczekujemy możliwości zastosowania leczenia durwalumabem chorych poddanych jednoczasowej radiochemioterapii. Oczekujemy możliwości skojarzenia immunoterapii z chemioterapią. Oczekujemy możliwości leczenia entrektynibem chorych z rzadko występującą rearanżacją w genie NTRK. Oczekujemy możliwości stosowania kolejnego inhibitora szlaku ALK, czyli brygatynibu. Wprowadzenie tych innowacyjnych metod leczenia z pewnością poprawi uzyskiwane wyniki i przybliży nas do europejskich i światowych standardów postępowania.
Objawy raka płuca
D r n. med. Izabela Chmielewska, Katedra i Klinika Pneumonologii, Onkologii i Alergologii UM w Lublinie Pacjent, który kaszle przez kilka tygodni, może uważać, że przyczyną jest infekcja lub alergia. Jednak przewlekły kaszel, nieustępujący po podaniu antybiotyku, zwłaszcza u palaczy, powinien być wskazaniem do wykonania prześwietlenia płuc. Jeszcze bardziej charakterystycznym objawem jest zmiana charakteru kaszlu. Palacze często przez wiele lat kaszlą rano, odkrztuszając wydzielinę. Jeśli jednak kaszel staje się suchy, męczący, wybudza w nocy, to trzeba zgłosić się do lekarza. Niepokojące objawy to też duszność, nawracające zapalenia płuc, trudności w połykaniu, krwioplucie, a także objawy ogólne, jak: zmęczenie, spadek apetytu, chudnięcie. Jest też wiele objawów jeszcze mniej typowych, jak np. przewlekła chrypka – u palaczy może ona być spowodowana rosnącym w śródpiersiu guzem płuca. Nietypowymi objawami mogą być też bóle barku: jeśli guz jest usytuowany w szczycie płuca, może powodować ból poprzez ucisk na nerwy stawu barkowego. U niektórych osób pierwsze objawy raka płuca są spowodowane przerzutami do centralnego układu nerwowego. Zdarza się, że pacjent zgłasza się na SOR z powodu nudności, wymiotów, a nawet ataku padaczkowego, a dopiero po dokładnych badaniach okazuje się, że objawy neurologiczne są spowodowane przerzutami raka płuca do mózgu.
Czekamy na Lung Cancer Units
A dam Maciejczyk, dyrektor Dolnośląskiego Centrum Onkologii, prezes Polskiego Towarzystwa Onkologicznego To jeden z najtrudniejszych do leczenia nowotworów i duże wyzwanie organizacyjne, ponieważ jest on leczony w Polsce w sposób rozproszony – często w jednym szpitalu dostępne jest leczenie chirurgiczne, w innym – diagnostyka, a w jeszcze innym – radioterapia, chemioterapia czy podawanie leków w ramach programów lekowych. Leczenie raka płuca wymaga współpracy wielu specjalistów, m.in. pulmonologa, onkologa, chirurga, radioterapeuty, patomorfologa. Na pewno pomoże wejście w życie Lung Cancer Units, czyli ośrodków kompleksowego leczenia raka płuca – czekamy na ostateczną decyzję Ministerstwa Zdrowia. Liczymy, że LCU poprawi kompleksową opiekę i koordynowane leczenie raka płuca. Potrzebne są też zmiany w zakresie diagnostyki, a także lepsze wyceny procedur diagnostycznych przez NFZ. Zbyt niskie wyceny niektórych badań to poważne przeszkody w poprawie organizacji opieki onkologicznej nad pacjentem z rakiem płuca. W ostatnich latach zwiększyła się liczba dostępnych, refundowanych nowoczesnych leków w raku płuca, czekamy na kolejne decyzje refundacyjne.
Archiwalne wydania tygodnika Wprost dostępne są w specjalnej ofercie WPROST PREMIUM oraz we wszystkich e-kioskach i w aplikacjach mobilnych App Store i Google Play.
