W ostatnich latach wiele zmieniło się w leczeniu zaawansowanego czerniaka; jednak czerniak gałki ocznej to wyjątkowo trudny nowotwór. Jaka jest przyczyna, że to właśnie w oku, a nie na skórze, umiejscawia się czerniak?
Na błonie naczyniowej oka również znajdują się komórki barwnikowe. Czerniak błony naczyniowej oka to jednak inny nowotwór niż czerniak skóry, występują w nim inne zaburzenia genetyczne. Wiemy, że częściej chorują osoby o jasnej karnacji, prawdopodobnie jego występowanie może być częściowo związane z promieniowaniem UV, szczególnie przy stosowaniu okularów bez filtra UV. Częściej chorują też osoby, które wcześniej chorowały na czerniaka skóry. Na pewno jednak dużą rolę odgrywają czynniki genetyczne. To nie jest jeszcze do końca zbadany nowotwór.
Jak rozpoznaje się czerniaka błony naczyniowej oka?
W Polsce rocznie wykrywa się ok. 400 przypadków czerniaka błony naczyniowej oka; to 10 razy mniej niż czerniaków skóry. Często rozpoznaje się go przypadkiem, podczas badania okulistycznego dna oka. Mogą jednak również pojawić się objawy; to np. zaburzenia widzenia, bóle oka, głowy, podwójne widzenie: wszystko zależy, jak blisko tarczy nerwu wzrokowego czerniak jest umiejscowiony.
Miejscowego czerniaka błony naczyniowej oka leczy się w wyspecjalizowanych ośrodkach okulistycznych – ośrodkiem referencyjnym jest klinika okulistyki w Szpitalu Uniwersyteckim w Krakowie. Charakterystyczne dla tego nowotworu jest też to, że większości przypadków diagnostyka nie wiąże się z wykonywaniem biopsji. Jest cały zestaw badań obrazowych, które potwierdzają, że mamy do czynienia z czerniakiem błony naczyniowej oka.
Jak wygląda leczenie tego nowotworu?
Leczenie czerniaka zlokalizowanego w oku jest dość specyficzne, ponieważ główną rolę odgrywa radioterapia – albo brachyterapia, czyli radioterapia kontaktowa, albo protonoterapia. Niestety, średnio ok. 40-50 proc. chorych ma nawrót choroby; zwykle nie jest to nawrót miejscowy, tylko przerzuty, najczęściej do wątroby. Mogą one pojawić się nawet wiele lat po wystąpieniu ogniska pierwotnego.
Najskuteczniejszą metodą leczenia przerzutowego czerniaka błony naczyniowej oka jest usunięcie chirurgiczne zmiany. Poza chirurgią jednak – którą rzadko udaje się zastosować – żadna z dostępnych metod, takich jak chemioterapia, radioembolizacja czy chemoembolizacja zmian w wątrobie nie prowadziła do wyleczenia, ani istotnie nie przedłużała życia chorego. Próbowano też leczenia za pomocą perfuzji wątroby chemioterapeutykiem. Przynosi to pewne efekty, jednak jest bardzo skomplikowane i zależy od umiejscowienia zmian w wątrobie. Próbowano też leków ukierunkowanych molekularnie oraz immunoterapii, jednak takie leczenie również nie przynosiło sukcesów w postaci poprawy długości przeżycia chorych. Problem polega na tym, że oko jest bardzo mało immunogenne, dlatego w bardzo małym stopniu reaguje na immunoterapię i inne terapie. Pierwszym lekiem, którego zastosowanie przyniosło faktycznie efekty jest tebentafusp. To pierwszy lek z nowej klasy leków: bispecyficznych receptorów, którego efekty widać w leczeniu nowotworów litych. Wcześniej tego typu leki były stosowane tylko w hematoonkologii. Nigdy wcześniej takiego sposobu leczenia nie wprowadzono do leczenia nowotworów litych.
Na czym polega innowacyjność tego leku?
To przeciwciało bispecyficzne: lek z jednej strony przyczepia się do antygenu czerniaka gp100, który jest eksponowany przy pomocy HLA (układu zgodności tkankowej – ten lek działa tylko u osób z HLA-A*02:01; dotyczy to ok. 60-70 proc. polskiej populacji), a z drugiej strony przyczepia się do receptora na limfocytach T, co powoduje ich aktywację. Zaczynają one atakować komórkę nowotworową. To jest bardzo „sprytny” mechanizm, który w pewien sposób konkuruje nawet z CAR-T.
Aktywacja układu immunologicznego w ten bardzo sprytny sposób powoduje, że u chorych na czerniaka błony naczyniowej oka dochodzi do zahamowania rozwoju choroby. W stosunku to standardowej immunoterapii mediana całkowitego przeżycia wydłuża się o pół roku; to sporo, jeśli chodzi o nowe leki onkologiczne. Wyniki zostały potwierdzone w otwartym, wieloośrodkowym, randomizowanym badaniu klinicznym.
Czy ma Pan doświadczenia w stosowaniu u pacjentów takiego leczenia?
Tak, wcześniej ten lek stosowaliśmy w ramach badań klinicznych, obecnie możemy go podawać w ramach programu wczesnego dostępu. Stosowaliśmy ten lek już u ok. 40-50 pacjentów. U dużej części chorych okazał się on aktywny, faktycznie przedłuża tym chorym życie. Nie mamy co prawda jeszcze trwałych wyleczeń, dlatego nadal trwają badania, m.in. nad kombinacją leku ze standardową immunoterapią, czy też podawania sekwencyjnie immunoterapii lub nad innymi sposobami leczenia.
Czy takie leczenie ma skutki niepożądane?
Tak, skutki uboczne mogą być podobne jak w przypadku leczenia CAR-T: poprzez aktywację limfocytów lek powoduje przejściową burzę cytokinową, czyli tzw. zespół uwalniania cytokin. Dlatego hospitalizujemy chorych na jedną noc przez pierwsze trzy cykle podawania leku. Większość chorych gorączkuje, część ma również zmiany skórne. Najgroźniejszy jednak jest zespół uwalniania cytokin; chory może nawet znaleźć się na OIOM, choć akurat my nie mieliśmy takiego przypadku.
Skutki uboczne potrafimy jednak opanować, a tek lek to zdecydowanie nowa jakość w leczeniu zaawansowanego czerniaka gałki ocznej. To pierwszy lek, który przedłużył życie chorym na ten rzadki nowotwór. Przerzutowego raka gałki ocznej rozpoznaje się w Polsce u ok. 200 chorych rocznie; takie leczenie moglibyśmy zastosować u ok. połowy z nich. To bardzo trudny w leczeniu nowotwór, nie do końca jeszcze zbadany, trudność jest już przy samej diagnozie, ponieważ u zdecydowanej większości chorych wycinki do badań genetycznych są pobierane dopiero w przypadku choroby przerzutowej.
Ten lek to nadzieja dla chorych?
Tak, dlatego robimy wszystko, by pacjenci mieli dostęp do takiego leczenia. Cieszę się, że Narodowa Strategia Onkologiczna zakłada coraz lepszy dostęp do nowych terapii. Poza tym jest to lek dla małej populacji chorych; zaawansowany czerniak błony naczyniowej oka to choroba rzadka, dlatego jest szansa na finansowanie terapii w ramach Funduszu Medycznego.
Prof. Piotr Rutkowski jest kierownikiem Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków, pełnomocnikiem Dyrektora ds. Narodowej Strategii Onkologicznej i Badań Klinicznych Narodowego Instytutu Onkologii PIB, prezesem Polskiego Towarzystwa Onkologicznego.