Kiedy przedsionki migoczą, niszczą serce i mózg

Zdrowe serce bije miarowo, niczym tykający zegar. To, co słyszymy, jest rytmiczną pracą serca składającą się ze skurczu przedsionków, po którym zaraz następuje skurcz komór. Miarowe, nieprzerwane skurcze komór tłoczą krew do wszystkich narządów naszego ciała, dostarczając tlen i substancje odżywcze do każdej żywej komórki. Kiedy ten rytm ulega zaburzeniu i dochodzi do arytmii, cierpi nasze zdrowie. Na tyle poważnie, że zagrożone jest życie.

Migotanie przedsionków

Jedną z najpoważniejszych i najczęstszych zaburzeń rytmu serca u pacjentów po 65. roku życia jest migotanie przedsionków (ang. atrial fibrillation, AF), czyli nieskoordynowane skurcze komórek mięśnia przedsionków z nieregularnymi i chaotycznymi skurczami komór. Częstość występowania migotania przedsionków zwiększa się wraz z wiekiem. Schorzenie to dotyka ponad 10 proc. osób powyżej 80. roku życia (u osób relatywnie młodych, poniżej 55. roku życia, występuje znacznie rzadziej, u 0,1-0,2 proc. populacji). – Wystąpieniu migotania przedsionków sprzyja m.in. nadciśnienie tętnicze (szczególnie źle leczone), wady zastawkowe serca, niewydolność serca, nadczynność tarczycy, zaburzenia elektrolitowe, np. odwodnienie w przebiegu infekcji, biegunki, wymiotów – wymienia prof. Piotr Pruszczyk, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Najniebezpieczniejsze dla pacjentów z migotaniem przedsionków są powikłania zatorowe, w tym udar niedokrwienny mózgu, który może się skończyć zgonem. Nieskoordynowane skurcze komórek mięśnia przedsionków spowolniają przepływ krwi przez przedsionki i sprzyjają tworzeniu się skrzepliny w lewym przedsionku serca, zwłaszcza w jego uchyłku. Skrzeplina w każdej chwili może się oderwać i popłynać z prądem krwi przez naczynia tętnicze do naczyń mózgowych i spowodować ich niedrożność (zator), a w konsekwencji udar niedokrwienny mózgu (czyli martwicę części mózgu). Co piąty niedokrwienny udar mózgu powstaje w wyniku migotania przedsionków. Doznaje go aż 15 tys. Polaków rocznie. – Jest to tym bardziej niepokojące, że udar niedokrwienny mózgu w następstwie migotania przedsionków ma zdecydowanie gorsze rokowanie od udaru niedokrwiennego mózgu powstającego w rezultacie działania innego mechanizmu, np. w wyniku miażdżycowego zwężenia tętnic szyjnych. Udary w przebiegu migotania przedsionków są na tyle poważne, że śmiertelność w pierwszym roku od udaru może dotyczyć ok. 50 proc. chorych – podkreśla prof. Pruszczyk.

Oszacować ryzyko udaru

Osoby z AF zazwyczaj mają uczucie szybkiego i niemiarowego bicia serca, czasem z napadami kołatania. Ale wielu pacjentów w ogóle nie odczuwa migotania przedsionków i nie zdaje sobie sprawy z zagrożenia życia. Dlatego tak ważne jest okresowe badanie czynności serca w gabinecie lekarskim, jak również przez nas samych. – Stwierdzenie niemiarowego pulsu powinno być wskazaniem do oceny lekarskiej i zapewne do wykonania badania ekg. U każdej osoby z migotaniem przedsionków my, lekarze, jesteśmy zobowiązani do oszacowania indywidualnego ryzyka udaru mózgu. Punkty się sumuje i w ten sposób szacujemy ryzyko udaru – wyjaśnia prof. Pruszczyk. Czynniki ryzyka udaru mózgu u chorych z migotaniem przedsionków to przede wszystkim wiek powyżej 65 lat (1 punkt), a szczególnie powyżej 75 lat (2 punkty), przebyty udar mózgu (2 punkty), nadciś­nienie tętnicze, cukrzyca, niewydolność serca, choroba naczyń i płeć żeńska (po 1 punkcie). Na przykład u osoby z migotaniem przedsionków, ale młodej (tzn. poniżej 65. roku życia), zdrowej, czyli takiej, która nie ma nadciśnienia ani żadnych chorób serca, ryzyko udaru mózgu jest niskie. W ciągu roku jest ono bliskie zeru. Ale już osoba z migotaniem przedsionków, która ma wszystkie wymienione czynniki ryzyka, i do tego nie jest leczona przeciwzakrzepowo, jest obarczona aż 15-procentowym ryzykiem udaru w ciągu roku. Im więcej punktów, tym ryzyko udaru większe. – Jeśli chodzi o kobiety, to płeć żeńska nie może być traktowana jako jedyny czynnik ryzyka. 40-latka z migotaniem przedsionków nie jest obciążona zwiększonym ryzykiem udaru, ale pacjentka 65-letnia z migotaniem przedsionków tak, bo ma dwa czynniki ryzyka: wiek plus płeć. Mężczyzna 65-letni z migotaniem przedsionków ma zaś tylko jeden punkt w skali ryzyka – stwierdza prof. Pruszczyk.

Profilaktyka przeciwzakrzepowa

Jak pomóc chorym z migotaniem przedsionków? Przede wszystkim zdiagnozować tę chorobę, prawidłowo leczyć chorobę zasadniczą (nadciśnienie, cukrzycę, niewydolność serca) i stosować profilaktykę przeciwzakrzepową, która zmniejsza wystąpienie najgorszego powikłania, którym jest udar mózgu. Podstawową formą leczenia profilaktycznego są leki przeciwkrzepliwe. Od lat stosuje się leki starszej generacji. To antagoniści witaminy K, hamujące wytwarzanie w wątrobie prawidłowo działających czynników krzepnięcia. Leki te są tanie, a przez to powszechnie dostępne, ale mają wiele ograniczeń: pacjenci muszą regularnie kontrolować krzepliwość krwi, oznaczając tzw. INR. Antagoniści witaminy K wchodzą w liczne interakcje z innymi lekami i pożywieniem. Od ponad pięciu lat dysponujemy nowymi lekami przeciwzakrzepowymi. Są to bezpośrednie doustne antykoagulanty, które wybiórczo hamują czynniki krzepnięcia, zapobiegając tworzeniu się zakrzepu. – Nowe leki są wygodniejsze w stosowaniu. Pacjent nie musi często kontrolować krwi, leki te rzadko wchodzą w interakcje z innymi lekami lub pożywieniem. A to, co jest najważniejsze i co należy mocno podkreślić – są zdecydowanie bezpieczniejsze. Bezpośrednie doustne antykoagulanty powodują mniej groźnych powikłań krwotocznych, przede wszystkim krwawień śródczaszkowych – tłumaczy prof. Pruszczyk. Niestety te nowoczesne leki nie są w Polsce refundowane. Miesięczna terapia nimi to wydatek rzędu 120-150 zł, co dla części pacjentów jest ograniczeniem – zwyczajnie ich nie stać. – Obecnie w zastosowaniu klinicznym są cztery różne leki z tej grupy. Trzy leki to tzw. bezpośrednie doustne inhibitory dziesiątego aktywnego czynnika krzepnięcia – apiksaban, edoksaban i riwaroksaban, a jeden lek – dabigatran – jest bezpośrednim inhibitorem trombiny, czyli drugiego aktywnego czynnika krzepnięcia. Mamy więc wybór i decyzja o tym, który lek zastosujemy, zależy od indywidualnej oceny pacjenta – mówi prof. Pruszczyk. Należy jeszcze wspomnieć o zabiegowej możliwości zapobiegania powikłaniom zatorowym u chorych z migotaniem przedsionków. Ponad 90 proc. skrzeplin tworzy się w uchyłku lewego przedsionka, nazywanego uszkiem lewego przedsionka. Od kilku lat istnieje możliwość zamykania tego uszka lewego przedsionka w sposób nieinwazyjny, tzn. przezcewnikowo, bez otwierania klatki piersiowej. Obecnie ta metoda leczenia jest zarezerwowana dla pacjentów, u których ryzyko udaru jest duże i jednocześnie występuje duże ryzyko krwawień, a przez to nie mogą być leczeni przeciwzakrzepowo. g

Udar bardzo groźny

W zakamarkach gorzej kurczącego się przedsionka mogą się tworzyć skrzepliny krwi, które mogą się oddzielić, a następnie wraz z krwią przemieścić, np. do tętnic mózgowych. Konsekwencją jest udar niedokrwienny mózgu. Niestety udary w następstwie migotania przedsionków są rozległe i groźne, często powodują trwałe inwalidztwo i są obarczone złym rokowaniem. Skrzepliny, które się tworzą w sercu, są większe od tych, które powstają w naczyniach krwionośnych – mogą mieć nawet prawie pół centymetra średnicy.

Aby krew znów krzepła

Leki przeciwkrzepliwe zmniejszają krzepliwość krwi i w ten sposób chronią przed udarem, ale przy nagłej operacji czy rozległym urazie powstaje duże zagrożenie krwawieniami. Od lat poszukiwano skutecznego antidotum pozwalającego szybko w nagłej sytuacji odwrócić działanie leku przeciw­krzepliwego. Od niedawna lekarze już dysponują środkiem szybko odwracającym działanie jednego z leków przeciwkrzepliwych. Ten lek antidotum, działa specyficznie na jeden lek przeciwkrzepliwy – przerywa jego działanie w ciągu kilku minut. Dotyczy to dabigatranu, a swoistym czynnikiem szybko odwracającym działanie dabigatranu jest przeciwciało – idarucizumab. W przypadku innych antykoagulantów nowej generacji są prowadzone badania i zapewne w niedalekiej przyszłości również będziemy dysponowali skutecznymi środkami odwracającymi ich działanie.