Życie z cegiełek

Jak innowacyjne terapie zmieniły leczenie szpiczaka?

Rozwój leczenia szpiczaka to nie jest rewolucja. Nie jest tak, że pojawił się jeden lek, który zmienił całkowicie rokowanie chorych. To raczej proces powstawania i wprowadzania do terapii nowych leków i ich kombinacji. Nowa era rozpoczęła się ok. 2005 r., kiedy to pojawił się bortezomib – inhibitor proteasomów, pierwszy z leków nowej generacji.

Przed 2005 r. szpiczak był chorobą źle rokującą?

Tak, jego leczenie było w zasadzie objawowe. Nasze postępowanie nie wpływało na czas życia pacjentów, a jego jakość była bardzo niska.

W ostatnich latach dokonał się przełom?

Powiedziałbym: wciąż się dokonuje. Szpiczak jest chorobą niejednorodną: nie tylko dlatego, że każdy pacjent choruje nieco inaczej, ale przede wszystkim dlatego, że choroba się zmienia w trakcie terapii – staje się oporna. Powoduje to, że nie ma możliwości stosowania jednej terapii albo jednej kombinacji leków. Rewolucja w życiu pacjentów dokonuje się, ponieważ pojawiają się nowe leki i nowe ich kombinacje.

Jakie szanse mają dziś chorzy na szpiczaka?

16 lat temu, kiedy zaczynałem pracę na hematologii, chory na szpiczaka żył średnio trzy lata – oczywiście zdarzali się pacjenci żyjący dłużej, ale również tacy, którzy żyli krócej. Obecnie, przy ograniczonym dostępie do nowoczesnych leków w Polsce, średnia wynosi sześć-siedem lat po diagnozie. Bardzo poprawiła się też jakość życia: pacjenci spędzają mniej czasu w szpitalu, mogą normalnie – lub prawie normalnie – funkcjonować.

Jak to wygląda tam, gdzie dostęp do leków jest dobry?

W USA, Europie Zachodniej średnia życia wynosi ok. 10 lat. W Stanach Zjednoczonych u pacjentów ze świeżo rozpoznanym szpiczakiem, przy dostępie do wszystkich nowych terapii, mówi się już nawet o 20 latach przeżycia.

20 lat: osoba z tym nowotworem może żyć prawie tyle samo, ile zdrowa?

Może nie tyle samo, jednak to prawda, że w krajach, gdzie dostęp do nowych technologii medycznych jest największy, szpiczak – dla części pacjentów – staje się chorobą przewlekłą.

To choroba, która dotyka osób starszych?

Nie zgadzam się z takim myśleniem. Co prawda średni wiek zachorowania na szpiczaka to ok. 65 lat, jednak osoby w tym wieku dziś zwykle świetnie funkcjonują, są aktywne rodzinnie, społecznie,zawodowo. Poza tym widzę coraz więcej młodych osób chorujących na szpiczaka. Jeden z moich pacjentów ma 31 lat, a o diagnozie dowiedział się po swoim weselu, z którego go zniesiono, bo stracił władzę w nogach. Dziś normalnie funkcjonuje, przyjmuje leki, cieszy się życiem.

Czy polscy pacjenci mają dostęp do przełomowych terapii?

Leki wprowadzone kilkanaście lat temu – talidomid, bortezomib, lenalidomid – zrobiły wiele dobrego, jednak nie są to już nowe terapie. Są w Polsce stosunkowo dobrze dostępne: z wyjątkiem lenalidomidu, który w krajach Europy Zachodniej chorzy mogą stosować już od pierwszej linii leczenia, a w Polsce dopiero od drugiej. Jednak od 2013 r. w Europie zostało zarejestrowanych sześć nowych terapii, z których w Polsce od niedawna jest dostępna tylko jedna: to lek immunomodulujący trzeciej generacji – pomalidomid. Cieszymy się z jego wprowadzania, jednak to wciąż za mało dla pacjentów.

Dlaczego jeden nowy lek nie wystarczy? Nie jest dla wszystkich?

Szpiczak to choroba, dla której jeden lek to zdecydowanie za mało. To tak, jakby w samochodzie mieć tylko jeden bieg… Niestety, w Polsce brakuje dostępu do nowych cząsteczek: a są to nowsze generacje już dostępnych leków – nowsze inhibitory proteasomów – karflizomib, iksazomib, lub leki o zupełnie nowych mechanizmach działania – przeciwciała monoklonalne: daratumumab i elotozumab, a także panobinostat – inhibitor deacetylazy histonowej. Kombinacje tych leków są bardzo skuteczne. Niedawno wróciłem z Bukaresztu ze spotkania ekspertów zajmujących się leczeniem szpiczaka w Polsce, na Słowacji, Węgrzech, w Czechach, Rumunii, Chorwacji i Słowenii. Okazało się, że we wszystkich tych państwach jest lepszy niż u nas dostęp do nowoczesnych terapii. Nawet w Rumunii, która jest dużo biedniejszym krajem, pacjenci mogą być leczeni karflizomibem, deratumumabem. Nie mówię już o Czechach, gdzie chorzy mają możliwość stosowania pięciu z tych sześciu nowych leków.

W procesach refundacyjnych w Polsce są jeszcze dwa inne leki. Wydłużają życie?

Dwa duże badania kliniczne – Endeavor oraz Aspire – udowodniły, że stosowanie jednego z tych leków – karflizomibu – w różnych kombinacjach powoduje nie tylko wydłużenie czasu wolnego od choroby, ale też samego czasu życia chorych. To najważniejszy punkt końcowy badania klinicznego, z którym nie można dyskutować: pacjenci, którzy otrzymywali karflizomib, żyli dłużej. Ten lek to inhibitor proteasomu, następca bortezomibu. Jednak – w odróżnieniu od niego – nie powoduje on takich skutków ubocznych jak neuropatia, dlatego może być długo stosowany. Można go stosować przewlekle – tak długo jak działa albo do przeszczepienia szpiku. Drugim lekiem, który jest w trakcie procesu refundacyjnego, jest daratumumab. To nowatorska substancja, która selektywnie eliminuje tylko komórki szpiczakowe. Jego skuteczność wykazano w różnych kombinacjach w dwóch badaniach: Castor oraz Pollux.

Warto stosować terapie, które umożliwiają przeszczepienie szpiku?

To metoda leczenia dla pacjentów młodszych, poniżej 65.-70. roku życia. Pozwala na opanowanie objawów choroby na dwa-cztery lata. Staramy się do tego doprowadzić u każdego chorego, u którego można bezpiecznie przeszczepić szpik. Mówimy o przeszczepie autologicznym: własnego szpiku. Życie chorego na szpiczaka składa się z cegiełek, którymi są terapie, na jakie pacjent odpowiada, a więc choroba cofa się lub przynajmniej jej rozwój jest zahamowany. Im więcej będziemy mieli takich cegiełek, tym dłużej będzie żył chory. Pacjent w USA żyje dłużej, bo lekarz ma do dyspozycji więcej „cegiełek”. Mając możliwość zastosowania różnych leków, można je dopasowywać do sytuacji pacjenta i tym samym sprawić, że czas życia staje się coraz dłuższy.

Wspominał pan, że leki trzeba stosować w kombinacjach, podwójnych, potrójnych. Dlaczego?

Problemem jest oporność szpiczaka na stosowane terapie. W licznych badaniach udowodniono, że leki stosowane pojedynczo są dużo mniej efektywne niż w kombinacjach. Terapie trójlekowe są dużo lepsze niż dwulekowe.

W jaki sposób dobiera się terapie?

To bardzo trudne. Z reguły, gdy leczenie pierwszego rzutu było skuteczne, pacjent miał przeszczepienie autologiczne szpiku, doszło do długotrwałej remisji, czyli wycofania się choroby, to zwykle powtarzamy terapię – często z bardziej nowoczesnymi lekami. Gdy jednak choroba stała się oporna na leczenie jeszcze w czasie jego stosowania, to wiadomo, że nie ma sensu już powtarzać, lepiej zmienić grupę leków. Jeśli chory dostawał lek immunomodulujący, np. lenalidomid, i pojawiła się oporność, to raczej należy zastosować lek z innej grupy – np. karflizomib lub deratumumab. Im więcej dostępnych leków, tym lepiej, bo tym dokładniej możemy dopasować terapię do chorego.