Prof. Leszek Czupryniak: Tego brakuje w Polsce w leczeniu chorych na cukrzycę

Największy mit dotyczący cukrzycy to…

… że to choroba w pełni zawiniona przez pacjenta. A skoro pacjenci są „sami sobie winni”, to nie trzeba za bardzo wspierać ich leczenia.

A tak nie jest? Cukrzyca typu 2 to nie jest choroba trochę przez chorego zawiniona? Jadł za dużo, przytył, więc ma cukrzycę...

Tylko częściowo. Nasz styl życia ma często wpływ na to, na jakie choroby zapadamy. Są jednak osoby otyłe, które nie mają cukrzycy, a są również osoby tylko z niewielką nadwagą, które chorują na cukrzycę. Nadwaga, która prowadzi do wzrostu poziomu glukozy, jest różnie przez nasze organizmy tolerowana.

A dalszy ciąg tego mitu, że cukrzyca jest chorobą zawinioną, wygląda tak: „Wystarczy, żeby chory zaczął mniej jeść, a więcej się ruszać: wtedy schudnie, poziom cukru spadnie i wyleczy się z cukrzycy”. Rzeczywiście, gdy osoba otyła schudnie, to poziom cukru w jej krwi spadnie. Problem polega jednak na tym, że osoby otyłe często nie mogą schudnąć, i nie jest to tylko kwestia braku silnej woli. Pojawiły się nawet sugestie ekspertów, że skuteczność odchudzania również jest genetycznie zakodowana: osoba otyła może schudnąć, ale tylko do pewnego poziomu; potem jest to bardzo trudne, nawet mimo ujemnego bilansu kalorycznego. Organizm być może ma „zakodowaną” dla siebie masę ciała i będzie oszczędzać energię, żeby za bardzo nie schudnąć. To nie jest tak proste, że jak ktoś dużo je, to tyje, gdy zaś zacznie jeść mniej, to schudnie, a cukrzyca zniknie.

Od wielu lat zajmuje się pan chorymi na cukrzycę. Czego w Polsce brakuje w leczeniu tej choroby?

W Polsce już ok. 3 mln osób ma cukrzycę. Zmiany cywilizacyjne przekładają się na wzrost zachorowalności, ponieważ sprzyjają nadwadze i otyłości. Poza tym żyjemy coraz dłużej, a długość życia jest najpoważniejszym czynnikiem ryzyka wystąpienia cukrzycy typu 2.

Czego brakuje? Jeśli chodzi o leczenie w Polsce, to brakuje wszystkiego. Brakuje diabetologów: powinno ich być dwa razy więcej. Jeszcze bardziej dotkliwy jest brak pielęgniarek o specjalizacji diabetologicznej, które zajmowałyby się edukacją pacjentów. Podstawą leczenia jest styl życia: dorosłej osobie trzeba mówić, co ma jeść, jak się ruszać. Chory, który ma 40, 50, 60 lat, sam nie zmieni swoich nawyków. Cała rodzina powinna zacząć inaczej funkcjonować: spożywać inne posiłki, więcej się ruszać.

Za mało jest też w Polsce poradni diabetologicznych, gabinetów leczenia stopy cukrzycowej. Brakuje też refundacji wielu nowoczesnych leków. Co prawda od 1 maja wszedł na listę leków refundowanych nowy długodziałający analog insuliny…

To pozytywna wiadomość.

Tak, to najlepszy analog długodziałający insuliny. To świetna wiadomość dla pacjentów i bardzo ważny krok. Z niecierpliwością czekamy na kolejne. Od dawna walczymy o to, by dla pacjentów były dostępne leki, które można podawać - jeszcze przed insuliną - w cukrzycy typu 2.

Najważniejszym celem leczenia jest dziś obniżenie poziomu cukru we krwi?

Nie. Oczywiście, to jest ważne, ale powiedziałbym: w różny sposób. Na początku choroby utrzymywanie w normie poziomu cukru jest kluczowe, by nie zniszczyć naczyń krwionośnych. Gdy jednak już doszło do uszkodzenia układu krążenia, pojawił się zawał, udar, to naczynia krwionośne wyglądają w środku jak zardzewiałe rury. Obniżenie poziomu cukru już za bardzo nie poprawi ich stanu. Bardzo ważna jest za to kontrola np. ciśnienia tętniczego, poziomu cholesterolu.

Przez ostatnie 15 lat odeszliśmy od koncentrowania się tylko na obniżaniu poziomu cukru we krwi. Dbamy przede wszystkim o to, by ograniczać i eliminować czynniki, które uszkadzają naczynia krwionośne.

Dlaczego najpoważniejszymi powikłaniami cukrzycy są powikłania kardiologiczne?

Skracają życie. Zawały serca i udary mózgu występują 3-4 razy częściej u osób z cukrzycą, gdyż choroba niszczy naczynia krwionośne, przyspiesza miażdżycę.

Są leki, które ograniczają powikłania kardiologiczne?

Są dwie grupy takich leków: pierwsza to agoniści receptora inkretynowego - GLP-1, druga to flozyny. Powodują one, że chorzy z cukrzycą po zawale serca, po udarze mózgu umierają rzadziej. Dzieje się tak nie dlatego, że te leki obniżają poziom cukru - choć to też robią - tylko dlatego, że mają też szereg innych działań.

Nie są to więc tylko „leki na cukrzycę”?

Nie. Flozyny powodują utratę - wraz z moczem - cukru i sodu. Ich stosowanie musi mieć jednak też jeszcze jakieś inne, dodatkowe działanie, którego jeszcze nie potrafimy zrozumieć, gdyż tradycyjne leki sodopędne nie dają takich efektu. Natomiast analogi GLP-1 działają w inny sposób, choć też nasilają utratę sodu z moczem. Działają bardzo skutecznie, jeśli chodzi o zmniejszenie masy ciała. GLP-1 (hormon inkretynowy) jest wydzielany przez komórki jelita cienkiego w odpowiedzi na posiłek. Podając go w zastrzykach powodujemy, że jego stężenie we krwi rośnie kilkakrotnie. Organizm czuje się więc, jakby coś zjadł. Trochę go w ten sposób „oszukujemy”.

Dzięki temu chory może łatwiej schudnąć?

Tak, dlatego jeden z tych leków, w innej dawce, jest też już zarejestrowany w leczeniu otyłości (bez towarzyszącej cukrzycy). Analogi GLP-1 stosujemy zarówno by obniżyć cukier we krwi, jak i w celu zmniejszenia masy ciała chorego na cukrzycę, a jednocześnie leki mają działanie kardioprotekcyjne. Flozyny zaś zalecamy jednoznacznie pacjentowi, gdy ma już rozwinięte powikłania naczyniowe, choć i one oczywiście obniżają cukier we krwi i sprzyjają utracie masy ciała.

Różnice pomiędzy tymi lekami są trzy. Pierwsza: flozyny są w tabletkach, analogi GLP-1 podaje się podskórnie, jak insulinę. Druga różnica to cena – obie grupy są nierefundowane, za flozyny pacjent dziś płaci 100-120 zł na miesiąc, a za analogi GLP-1 czterokrotnie więcej. Trzecia: efekt kardioprotekcyjny flozyn zaczyna być widoczny już po kilku tygodniach, a w przypadku analogów GLP-1 po dłuższym czasie, co najmniej po roku. Musimy z góry założyć, że chory będzie przyjmował je długo; zresztą obie grupy tych leków powinny być stosowane przewlekle.

W najnowszych zaleceniach leczenia cukrzycy z października 2018 Amerykańskiego oraz Europejskiego Towarzystwa Diabetologicznego pozycja tych leków jest taka sama.

Kiedy powinno się je podawać?

Zaleca się ich podawanie jako drugiego leku, jeśli pierwszy (metformina), przestaje być skuteczny. Jest rzeczą wprost nieetyczną niestosowanie tych leków u osoby z cukrzycą typu 2, która jednocześnie jest po zawale, udarze, ma niewydolność serca, miażdżycę czy umiarkowaną niewydolność nerek.

Co roku w Polsce umiera 18 tys. osób z cukrzycą z powodu powikłań sercowo-naczyniowych. Te leki mogłyby część z tych osób uratować?

Absolutnie tak. Te leki wydłużają życie. Chorzy, którzy je stosują, umierają rzadziej.

Jak przekonałby pan, że warto te leki refundować? Decydenci tłumaczą, że wydatki na leczenie cukrzycy i tak są duże…

A jest jakaś granica wydatków na chorobę? Jeśli cukrzyca dotyczy 8 proc. populacji, ¼ osób po 60. roku życia, jest przewlekła i nieuleczalna, to jak wydatki mają być małe? Trzeba na to spojrzeć szerzej. To leki, które gwarantują utrzymanie stanu zdrowia. Zmniejszają ryzyko zawału, udaru, niewydolności serca, niewydolności nerek. Dzięki ich stosowaniu, w perspektywie 10 lat system ochrony zdrowia będzie miał oszczędności, gdyż osoby z cukrzycą będą żyły dłużej, nie będą miały zawału serca, udaru mózgu, nie będą musiały być hospitalizowane z powodu zaostrzenia niewydolności serca, nie będą musiały być dializowane. To ogromne oszczędności. Gdy chory po udarze staje się niesprawny i niesamodzielnych, wtedy faktycznie pojawiają się ogromne koszty.

Myślenie tylko o pieniądzach wydawanych tu i teraz jest błędne. Mamy leczyć zgodnie z najlepiej dostępną wiedzą, i zastanowić się, co zrobić, by to leczenie było dostępne. Można oczywiście określić grupy chorych, którzy najbardziej skorzystaliby dzięki tym lekom i im przede wszystkim ułatwić do nich dostęp.

Dla których chorych te leki powinny być w pierwszej kolejności refundowane?

Analogi GLP-1 powinni dostawać przede wszystkim chorzy z cukrzycą typu 2 i znaczącą otyłością (np. o wskaźniku masy ciała BMI powyżej 35), zwłaszcza – choć nie tylko – gdy mają powikłania sercowo-naczyniowe. W przypadku chorych z otyłością po zawale serca czy udarze mózgu to wprost konieczne. Są różne możliwości refundacji: np. w Anglii refundowano wiodący lek z tej grupy przez pół roku, a potem sprawdzano, czy u chorego obniżył się poziom cukru i czy zmniejszyła się masa ciała. Jeśli te dwa warunki były spełnione, przedłużano refundację leku dla chorego.

To motywowało pacjenta do dbania o siebie.

Tak, to nakładało na niego obowiązek stosowania się do naszych zaleceń. Zawsze mówimy, że nie tylko trzeba przyjmować leki, ale też zmienić tryb życia: redukować liczbę spożywanych kalorii, być aktywnym fizycznie.

Jeśli zaś chodzi o leki z grupy flozyn, to przede wszystkim redukują one ryzyko sercowo-naczyniowe, czyli w pierwszej kolejności powinny je przyjmować osoby po zawale, udarze, z miażdżycą. Refundacja przyniesie oszczędności, bo np. zmniejszy się ryzyko zawału, udaru, częstość hospitalizacji z powodu niewydolności serca.