To jeden z najbardziej agresywnych nowotworów. „Na skórze pojawiają się drobne kropki”

Ostra białaczka szpikowa ma najgorsze wskaźniki przeżywalności spośród białaczek. A z drugiej strony: jest szansa na jej wyleczenie. Warunek to szybie podjęcie leczenia. Dlaczego ta choroba ma tak agresywny przebieg?

Prof. Sebastian Giebel: Ostra białaczka szpikowa rzeczywiście jest jednym z najbardziej agresywnych nowotworów. Jeśli nie jest odpowiednio leczona, może nawet w ciągu kilku-, kilkunastu tygodni doprowadzić do śmierci. Przyczyną choroby są mutacje, które powstają w komórkach macierzystych w szpiku, z których normalnie powinny rozwinąć się krwinki czerwone, białe, płytki krwi. Te mutacje powodują, że komórki macierzyste nie dojrzewają, czyli nie zamieniają się w dojrzałe krwinki. Mnożą się i kumulują w szpiku, po pewnym czasie całkowicie go wypełniając. Skutkiem jest niedobór prawidłowych krwinek. Pojawia się więc niedokrwistość (anemia), spowodowana niedoborem krwinek czerwonych; leukopenia, czyli niedobór białych krwinek: a są one odpowiedzialne za odporność, która radykalnie spada. Z kolei płytki krwi chronią przed krwawieniami, dlatego ich niedobór powoduje samoistne krwawienia. Jeśli dotyczą one narządów wewnętrznych, to mogą zagrozić życiu.

Kto najczęściej choruje?

Ostra białaczka szpikowa dotyczy zarówno pacjentów młodszych – tzw. młodych dorosłych – jak osób starszych. Średnia wieku to jednak 67 lat, tak więc częściej dotyka osób w starszych grupach wiekowych, choć zachorowania zdarzają się też u 20-latków.

Jakie są pierwsze objawy, których nie można lekceważyć, skoro w tej chorobie tak ważny jest czas, by jak najszybciej rozpocząć leczenie?

Często są to objawy niedokrwistości: chory odczuwa osłabienie, szybko się męczy, ma przyspieszoną akcję serca, jest blady. Może mieć gorączkę i inne objawy infekcji.

Na skórze pojawiają się siniaki, mimo że nie wystąpił uraz, oraz wybroczyny, czyli drobne, czerwone kropki. To skutek pękania drobnych naczyń krwionośnych.

Jakie są obecnie możliwości leczenia ostrej białaczki szpikowej? Czy są one dostępne dla pacjentów w Polsce?

Leczenie polega na stosowaniu chemioterapii – ten rodzaj chemioterapii został opracowany ok. 40 lat temu i do dziś pozostaje niemal niezmieniony. Leczenie ma charakter uniwersalny i dotyczy wszystkich podtypów ostrej białaczki szpikowej.

Jak wspominałem, istotą choroby są mutacje, które powstają w komórkach macierzystych w szpiku, z których normalnie rozwijają się krwinki czerwone, białe, płytki krwi. Mutacji może być wiele, dlatego ta choroba ma liczne podtypy. W ostatnich latach mamy do czynienia z rozwojem terapii celowanych, które w sposób ukierunkowany mają oddziaływać na komórki z konkretnym rodzajem mutacji. Nie są to terapie, które działają u wszystkich pacjentów z ostrą białaczką szpikową, tylko u pacjentów, którzy mają określony wariant tej choroby.

W maju pojawił się program leczenia ostrej białaczki szpikowej z zastosowaniem jednego z nowoczesnych leków. Czy to wszystko, co można dziś zrobić dla chorych z tym tak agresywnym nowotworem?

Jednym z wariantów ostrej białaczki szpikowej jest podtyp z obecnością mutacji w genie FLT3, który jest odpowiedzialny za regulację procesów wewnątrzkomórkowych. Opracowano leki, które są w stanie w sposób wybiórczy hamować komórki obciążone tą mutacją. Takim lekiem jest midostauryna, która od niedawna jest dostępna dla polskich pacjentów. Dodaje się ją do tradycyjnej chemioterapii, co zwiększa skuteczność. Innym lekiem jest gilterytinib, który jest również ukierunkowany na tę mutację, zarejestrowany dla chorych, u których pierwsza linia leczenia nie przynosi efektów (chemioterapia z dodatkiem midostauryny lub bez niej). Ten lek nie jest jeszcze w Polsce dostępny. Terapie celowane dotyczą też mutacji genu IDH1. U chorych na oporne lub nawrotowe postaci białaczki z tą mutacją zarejestrowano lek o nazwie iwosidenib. Nie jest on póki co objęty w Polsce refundacją.

Bardzo interesującym sposobem terapii są tzw. immunotoksyny, czyli leki składające się z dwóch części. Jedna z nich to przeciwciało monoklonalne, czyli białko, które jest w stanie rozpoznać określony antygen, określoną cechę komórek białaczkowych. Do tego przeciwciała jest dołączona toksyna: cząsteczka trucizny. Przykładem takiego leku jest gemtuzumab ozogamycyny. Ten lek łączy się z komórkami białaczkowymi, ulega przez nie wchłonięciu. Dopiero po wniknięciu leku do komórki nowotworowej jest uwalniana toksyna, która doprowadza do śmierci komórki nowotworowej. Gemtuzumab ozogamycyny jest już zarejestrowany w Europie, dodaje się go do tradycyjnej chemioterapii, by wzmocnić jej efektywność. W Polsce nie jest jeszcze refundowany.

Dla jakich pacjentów jest przeznaczony ten lek?

Podejmując decyzję o zastosowaniu gemtuzumabu ozogamycyny, opieramy się na klasyfikacji związanej z genetyką komórek, która wyróżnia trzy grupy, jeśli chodzi o skuteczność chemioterapii. To grupa standardowego ryzyka, gdy jest stosunkowo największa szansa, że chemioterapia zadziała, grupa pośredniego ryzyka i wysokiego ryzyka. Ten lek stosowano z powodzeniem jako dodatek do chemioterapii w grupach standardowego i pośredniego ryzyka (w grupie wysokiego ryzyka on niestety nie działa).

Celem leczenia jest doprowadzenie do przeszczepienia szpiku?

U większości chorych na ostrą białaczkę szpikową – mówimy o pacjentach młodszych, w dobrym stanie ogólnym (umowną granicą jest 65 lat, choć ważniejszy jest wiek biologiczny pacjenta) - rozważa się przeszczep szpiku jako leczenie docelowe, które daje największą szansę na trwały efekt, czyli na doprowadzenie do wyleczenia. Przeszczep szpiku stosuje się w grupie pośredniego i wysokiego ryzyka. W grupie standardowego ryzyka wydaje się, że chemioterapia, ewentualnie chemioterapia skojarzona z gemtuzumabem ozogamycyny, jest wystarczająca i u znakomitej większości chorych może doprowadzić do wyleczenia bez konieczności wykonania przeszczepu.

Jest jeszcze jedna terapia, którą możemy zastosować w grupie pacjentów starszych, obciążonych innymi chorobami, u których nie wchodzi w grę intensywne leczenie chemioterapią, ponieważ jest zbyt toksyczne. W tym przypadku można zastosować leki spoza tradycyjnej chemioterapii. Niedawno wykazano, że kombinacja dwóch leków: wenetoklaksu z azacytydyną pozwala na uzyskanie długoletniego przeżycia i potencjalne wyleczenie u ok. 25 proc. chorych. To dużo, jeśli zwrócić uwagę na to, że są to pacjenci starsi, u których nie można stosować intensywnej chemioterapii ani przeszczepienia szpiku. Niestety, taka kombinacja leczenia też nie jest w Polsce refundowana.

W przypadku braku refundacji danego leku pozostaje możliwość otrzymania leczenia w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowych (RDTL). Czy to możliwe w leczeniu ostrej białaczki szpikowej?

Tak, to jest możliwe, konsultanci wojewódzcy hematologii wydają opinie na temat zasadności ubiegania się o lek w ramach procedury RDTL. W wielu przypadkach możemy chorym w ten sposób pomóc. Jednak optymalna byłaby możliwość zastosowania takiego leczenia w ramach programów lekowych – jest to znacznie prostsze, a leczenie można włączyć niemal natychmiast po diagnozie. Ubieganie się o refundację w ramach RDTL jest obarczone czasem oczekiwania i niepewnością co do tego, czy zgoda zostanie udzielona. Tymczasem choroba jest bardzo agresywna, leczenie trzeba włączać możliwie szybko.

Chory może nie doczekać do włączenia leczenia, jeśli czeka na RDTL?

Niestety tak. Warto podkreślić, że w ostrej białaczce szpikowej walczymy o życie. Tu nie chodzi o wydłużenia życia, szczególnie w przypadku młodszych pacjentów, tylko o to, żeby doprowadzić do wyleczenia, pozbyć się choroby raz na zawsze.

Standardem leczenia jest chemioterapia, jednak dzięki dodatkowym lekom możemy poprawić jej skuteczność, u większości chorych uzyskać remisję choroby, czyli stan, gdy się ona wycofuje, a następnie doprowadzić do transplantacji szpiku, co znacznie zwiększa szansę na wyleczenie.