W porównaniu do populacji krajów UE Polacy mają prawie dwukrotnie wyższą umieralność z powodu chorób sercowo-naczyniowych. Nic dziwnego, że temat, jak to zmienić, wzbudzał gorące emocje.
2023: rok walki z hipercholesterolemią
Jest wiele czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, jednak najbardziej uchwytny to wysokie stężenie cholesterolu LDL, co prowadzi do miażdżycy, zawałów, udarów. Polskie Towarzystwo Kardiologiczne i Polskie Towarzystwo Lipidologiczne niedawno ogłosiło rok 2023 rokiem walki z hipercholesterolemią. – Ten czynnik ryzyka jest dobrze zdefiniowany, konieczna jest zarówno prewencja pierwotna, jak prewencja wtórna, mamy też armamentarium do walki z tym czynnikiem ryzyka – mówił prof. Robert Gil, prezes-elekt Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.
Mimo że są bardzo dobre leki obniżające LDL, to zdecydowana większość pacjentów, także z bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym (m.in. po zawale serca), nie ma pożądanych wartości LDL, co chroniłoby ich przed kolejnym incydentem sercowo-naczyniowym. Sytuację części z nich poprawił program KOS-Zawał, który spowodował znaczne zmniejszenie śmiertelności. – Problemem jest jednak to, że nie wszyscy pacjenci są objęci tym programem. W najlepszych ośrodkach 70 proc. pacjentów jest włączonych do programu, ale są i takie, gdzie udało się włączyć tylko 40 proc. chorych. Tak więc połowa pacjentów odpada „na starcie”, często z bardzo trywialnych powodów, np. nie ma komu przywieźć ich na rehabilitację kardiologiczną lub nie mają zaproponowanej rehabilitacji hybrydowej – mówił prof. Gil, sugerując, że być może rehabilitacja nie powinna być warunkiem udziału w programie.
Polskie Towarzystwo Kardiologiczne zaproponowało też, żeby rozbudować program KOS Zawał o program KOS Zawał Plus, gdzie większą wagę przykładalibyśmy do analizy gospodarki lipidowej, byłaby też możliwość wcześniejszego włączenia ich do terapii nowymi lekami obniżającymi LDL, co powodowałoby, ze efektywność programu byłaby większa – podkreślał prof. Gil.
Wielochorobowość Polaków
Z danych raportu OECD Health at a Glance 2022, wynika, że Polska jest na drugim miejscu w Europie, pod względem odsetka pacjentów, u których występują co najmniej 2 choroby przewlekłe. 40 proc. pacjentów z niewydolnością serca ma cukrzycę typu 2, 67 proc. pacjentów z przewlekłą chorobą nerek ma również cukrzycę typu 2. Te trzy choroby wzajemnie się napędzają, zwiększając liczbę zgonów. Generują też istotne koszty pośrednie oraz obniżają jakość życia chorych i ich opiekunów.
Większość chorych kilka chorób przewlekłych. Rzecz w tym, że nasza medycyna ma charakter reaktywny: reagujemy na „biedę”, która nie pojawiłaby się, gdybyśmy społeczeństwo wiedziało, jak zadbać o swoje zdrowie i gdyby można było wcześniej stosować leki, które zapobiegłyby powikłaniom. Flozyny są szczególną grupą leków, która ma szansę być stosowana w prewencji, zapobiegać rozwojowi wielu chorób – mówił prof. Piotr Rozentryt z III Katedry i Klinicznego Oddziału Kardiologii Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu.
Zwrócił uwagę, że coraz częściej wiemy, że choroby przewlekłe trzeba leczyć jak najwcześniej, stosując skuteczne terapie, by nie dopuścić do powikłań. – Kiedyś leczenie odbywało się sekwencyjnie: najpierw pacjent dostawał jeden lek, gdy przestawał on być skuteczny – kolejny. Teraz w wielu chorobach zaczynamy wcześnie leczyć ostro, bo to ma największe znaczenie dla tego, co dzieje się potem. Tak jest zarówno w niewydolności serca, cukrzycy, niewydolności nerek czy w nadciśnieniu – zaznaczał.
Przykładem jest przewlekła choroba nerek, która do niedawna była diagnozowana często dopiero na kilka miesięcy przed koniecznością rozpoczęcia przez chorego dializoterapii lub przeszczepienia nerek, kiedy niewiele można było już zrobić, by zatrzymać postęp choroby. – Teraz, dzięki flozynom, mamy możliwość leczenia nefroprotekcyjego. Konieczna jest jednak szybka, wcześniejsza diagnostyka pacjentów, by zapobiec rozwojowi choroby i pojawieniu się niewydolności nerek – mówiła prof. Beata Naumnik z I Kliniki Nefrologii i Transplantologii z Ośrodkiem Dializ Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku. Ważne jest wczesne rozpoznanie przewlekłej choroby nerek i jak najszybsze rozpoczęcie leczenia. W przeciwnym wypadku życie np. 40-letniego pacjenta z PChN jest skrócone o 1/3. Wdrożenie leczenia nefroprotekcyjnego oznacza wydłużenie życia o 31 proc. wydłużenia życia – mówiła.
Zwracała uwagę, że w diagnozowaniu przewlekłej choroby nerek powinno się wykorzystać nie tylko zbadanie poziomu kreatyniny i wyliczenie eGFR, ale też należy sprawdzić albuminurię. Takie badanie powinno być wykonywane przez lekarzy POZ. – Lekarz POZ powinien zbadać u każdej osoby z grupy ryzyka kreatyninę i albuminurię. Musimy zacząć chorych leczyć wcześniej – zaznaczał prof. Rozentryt.
Jeśli chodzi o albuminurię, to nie musi to być badanie ilościowe, wystarczy jakościowe. Dzięki temu można zacząć leczyć pacjenta wtedy, gdy jest możliwe odwrócenie sytuacji, bo w nerkach nie ma jeszcze ewidentnej zmiany organicznej. Albuminuria to marker wczesnego uszkodzenia nerek. Jeśli jest spadek eGFR, utrwalony powyżej 3 miesięcy, to nefrolog może już tylko dbać, by uszkodzenie nerek nie powiększyło się. Nie jest jednak w stanie odwrócić tej sytuacji i przywrócić prawidłowego eGFR – mówiła prof. Naumnik.
Niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową
Podobna sytuacja, jak w przypadku przewlekłej choroby nerek, jest w przypadku niewydolności serca. Pacjenci mieli diagnozowaną niewydolność serca i rozpoczynali leczenie dopiero wtedy, gdy frakcja wyrzutowa serca była obniżona. Tymczasem również pacjenci z łagodnie obniżoną i zachowaną frakcją wyrzutową mają duże ryzyko skrócenia życia.
– Pacjenci z niewydolnością serca i zachowaną frakcją wyrzutową to połowa wszystkich pacjentów z niewydolnością serca. To często pacjenci z dusznością, pogorszoną tolerancją wysiłku fizycznego, obrzękami kończy dolnych. Frakcja wyrzutowa jest zachowana, ale są już pewne zaburzenia czynnościowe, w wyniku czego zaburzony jest rozkurcz mięśnia sercowego. Mamy już wyniki dwóch dużych badań klinicznych, pokazujących, że flozyny poprawiają rokowanie w tej grupie chorych, zmniejszają ryzyko hospitalizacji, poprawiają jakość życia – mówiła dr hab. Marta Kałużna-Oleksy.
Zaznaczała, że „wyłapanie pacjenta” na wczesnym etapie choroby i rozpoczęcie leczenia daje największe szanse na uniknięcie powikłań. – Nie czekajmy, aż stan zdrowia pacjenta pogorszy się. Liczymy, że flozyny będą refundowane również w grupie chorych z zachowaną frakcją wyrzutową – zaznaczała dr hab. Marta Kałużna-Oleksy.
– Leczmy chorych najszybciej, jak to możliwe, takie postępowanie przyniesie najlepsze efekty – podsumował prof. Rozentryt.
Zacznijmy diagnozować i leczyć chorobę otyłościową
– Nie jest prawdą, że za większość zgonów odpowiadają choroby sercowo-naczyniowe i nowotwory. Za 60 proc. zgonów odpowiada otyłość – przekonywał z kole prof. Mariusz Wyleżoł, kierownik Warszawskiego Centrum Kompleksowego Leczenia Otyłości i Chirurgii Bariatrycznej w Szpitalu Czerniakowskim w Warszawie. – Leczenie tych chorób, o których państwo mówiliście, to często leczenie paliatywnie, podczas gdy nie została rozpoznana i nie była leczona choroba otyłościowa, która leży u ich podłoża. I nie jest ona wpisywana do kart zgonu – zaznaczał.
Liczba chorych na otyłość w Polsce nie jest znana (choć może to być nawet 6-8 mln). Choroba nie jest rozpoznawana mimo że najłatwiej ją rozpoznać – wystarczy pacjenta zważyć, zmierzyć, wyliczyć BMI. Często chorobę otyłościową „widać od razu, gdy tylko pacjent wchodzi do gabinetu”. – Znam sytuacje, gdy lekarz powiedział, że nie będzie zajmować się pacjentem, dopóki „on czegoś ze sobą nie zrobi”, albo daje choremu rady typu: „ŻP”, „kłódka na lodówkę”. Tymczasem oczekiwanie, że chory sam sobie poradzi dzięki diecie i wysiłkowi fizycznemu, jest oczekiwaniem samowyleczenia. A przecież nikt od pacjenta z nadciśnieniem, cukrzycą czy rakiem nie oczekuje, że sam się wyleczy – przekonywał prof. Wyleżoł.
Zwrócił uwagę, że powoli choroba otyłościowa wychodzi jednak z cienia, jest coraz większa świadomość społeczna, pojawiają się pierwsze realne formy kompleksowej pomocy.
Jest program KOS BAR, pracujemy nad programem KOS BMI 35 Plus. Chorzy na chorobę otyłościową będą mieli szanse na profesjonalne leczenie. Wciąż jednak jest wiele do zrobienia: spośród 100 chorych zakwalifikowanych do programu KOS-BAR przypadkowo aż u 12 zdiagnozowaliśmy nowotwory! To pokazuje skalę zaniedbania opieki nad tymi pacjentami. Chorobę otyłościową trzeba dostrzec, zdiagnozować i zacząć leczyć przyczynowo – mówił prof. Wyleżoł.
„– Przez wiele lat pomijaliśmy chorobę otyłościową, podobnie jak niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową, czy przewlekłą chorobę nerek, bo nie potrafiliśmy ich leczyć” – zgodził się prof. Rozentryt.
Wiceminister Miłkowski: szanse na lepsze leczenie
Obecny na debacie wiceminister Maciej Miłkowski zwrócił uwagę na to, że flozyny – leki, które można stosować w cukrzycy, przewlekłej chorobie nerek i niewydolności serca, gdyż zapobiegają rozwojowi tych chorób – są już w Polsce refundowane. – Otrzymaliśmy wnioski, żeby rozszerzyć refundację na pacjentów z zachowaną frakcją wyrzutową, jest też wniosek o to, żeby przy kwalifikacji do włączenia leczenia flozynami w przewlekłej chorobie nerek obniżyć wartość albuminurii lub wziąć pod uwagę tylko kryteria jakościowe, a nie ilościowe. Będziemy te wnioski analizowali. Flozyny to bardzo dobre leki, widzimy, że się sprawdzają, wydatki są jednak duże: jeśli chodzi o refundację apteczną, to już znajdują się na pierwszym miejscu – mówił wiceminister Miłkowski.
Zapewnił też, że ministerstwo analizuje możliwości szerszego zastosowania nowoczesnych leków obniżających poziom lipidów, choć nie był przekonany, czy powinno to odbywać się jedynie w ramach programu KOS-Zawał czy KOS-Zawał Plus, gdyż wtedy dotyczyłoby to tylko części pacjentów i trwało rok.
We wszystkich chorobach cywilizacyjnych wczesne wykorzystywanie farmakoterapii jest istotne, a każda farmakoterapia jest tańsza niż dializoterapia i leczenie schyłkowej niewydolności nerek – mówił. Zapewnił też, że Ministerstwo Zdrowia jest świadome problemu konieczności zapobiegania i leczenia otyłości.
