Panie Dyrektorze, zacznijmy od podstawowego pytania: Konstytucja gwarantuje wszystkim dostęp do leczenia. Czy to oznacza, że wszyscy w Polsce mają prawo do opieki w ramach NFZ?
Dariusz Dziełak: Nie. Art. 68 Konstytucji mówi, że każdy ma prawo do ochrony zdrowia i że wszyscy mają równy dostęp do opieki zdrowotnej, finansowanej ze środków publicznych. Nie wynika z tego, że wszyscy w Polsce mają prawo do opieki w ramach NFZ.
Prawo do leczenia w ramach NFZ mają osoby ubezpieczone, zarówno obowiązkowo, jak dobrowolnie. Obowiązkowym ubezpieczeniem są objęte osoby pracujące: pracodawca odprowadza za nich składkę zdrowotną. Osoby te mogą też zgłosić do ubezpieczenia dzieci i niepracujących członków rodziny (np. żona może zgłosić męża i odwrotnie). Po urodzeniu dziecka rodzic ma obowiązek zgłoszenia dziecka do ubezpieczenia.
Liczba zgłoszonych osób nie wpływa na wysokość składki. Uprawnione do świadczeń zdrowotnych są też dzieci i młodzież do lat 18. Osoby prowadzące własną działalność gospodarczą muszą ubezpieczyć się same. Ubezpieczone są też osoby, które mają stosowne ubezpieczenie w kraju UE – na podstawie przepisów o koordynacji.
Uprawnione do świadczeń zdrowotnych są także osoby mające status uchodźcy, mieszkający w Polsce. Od ubiegłego roku mamy też dość dużą grupę osób uprawnionych na podstawie spec ustawy. Dotyczy to osób, które przekroczyły granicę w związku z wojną na Ukrainie.
Czy studenci są również ubezpieczeni?
Tak.
Warto jednak pamiętać, że jeśli student w okresie wakacyjnym podejmuje zatrudnienie i zostanie zgłoszony do ubezpieczenia przez pracodawcę, to później, wracając na uczelnię w roku akademickim, musi ponowić zgłoszenie do ubezpieczenia (przez uczelnię lub przez rodzica). Często studenci o tym zapominają, a kiedy idą do lekarza, okazuje, się że nie są ubezpieczeni.
Czy osoby bezrobotne są ubezpieczone?
Tak, pod warunkiem, że zgłoszą się do urzędu pracy i zarejestrują się jako bezrobotne. Po ustaniu zatrudnienia ubezpieczenie zdrowotne jest ważne przez 30 dni od momentu wyrejestrowania z ZUS.
Czy mam prawo wybrać lekarza Podstawowej Opieki Zdrowotnej (POZ), niezależnie od miejsca swojego zamieszkania? Czy obowiązuje rejonizacja?
Obecnie w pierwszej kolejności wybiera się przychodnię POZ, a w drugiej – lekarza, który w niej pracuje. Nie ma ograniczeń w zapisaniu się do przychodni POZ, jeśli chodzi o miejsce zamieszkania, choć warto kierować się zdrowym rozsądkiem, by nie wybierać przychodni znajdującej się daleko, by uniknąć trudności w przypadku wizyty domowej.
Czy mogę zmienić lekarza i przychodnię POZ, jeśli opieka mi nie odpowiada?
Dwa razy do roku można to zrobić za darmo. Jest to możliwe także częściej (bezpłatnie) – wtedy, gdy zmieniamy miejsce zamieszkania albo zaszły inne ważne okoliczności, np. lekarz zaprzestał działalności w danej placówce i przeniósł się do innej.
W niektórych przychodniach są problemy z dostaniem się do lekarza POZ. Jak długo pacjent może czekać na taką wizytę?
Przepisy zakładają, że w przypadku porady w POZ powinna ona zostać udzielona niezwłocznie, czyli w dniu zgłoszenia. Oczywiście, np. w sezonie infekcyjnym, czas oczekiwania może być dłuższy. Jeśli jednak pacjent ma pogorszenie stanu zdrowia, np. gorączkę, albo pojawia się zaostrzenie choroby przewlekłej, na którą cierpi, to powinien być przyjęty tego samego dnia przez lekarza POZ, a najpóźniej kolejnego dnia.
Ważne jest to, że o tym, że pacjent nie zostanie przyjęty w dniu zgłoszenia, nie decyduje osoba pracująca w rejestracji, tylko lekarz, w oparciu o stan zdrowia pacjenta. Jeśli pacjent ma gorączkę, źle się czuje, może prosić o rozmowę z lekarzem, który podejmie decyzję, czy przyjmie pacjenta w danym dniu, czy może on bezpiecznie poczekać do jutra. W przypadku, gdy napotkamy problemy z uzyskaniem pomocy medycznej, możemy zwrócić się do kierownika placówki. Pacjent może także zgłosić się w takiej sytuacji do swojego oddziału wojewódzkiego NFZ. Jeśli pacjent uważa, że jego prawa zostały złamane, może zgłosić ten fakt do Rzecznika Praw Pacjenta. W POZ nie powinno być kolejek, świadczenia powinny być udzielane bezzwłocznie.
W takiej sytuacji – odmowy przyjęcia przez lekarza – pacjent powinien zgłosić się do NFZ, czy do Rzecznika Praw Pacjenta?
W pierwszym kroku do kierownika POZ, przedstawić sytuację, zapytać o wyjaśnienia. Jeśli nie uzyska pomocy, a jego zdaniem ta pomoc jest konieczna, kolejnym krokiem powinien być oddział wojewódzki NFZ. Każdą taką sprawę wyjaśniamy.
Jesteśmy na wakacjach, pojawia się nagłe zachorowanie, gorączka, biegunka. Czy pacjent ma prawo iść do najbliższej przychodni POZ?
Tak, możemy zgłosić się po pomoc do każdej przychodni POZ, która ma umowę z NFZ. Warto przypomnieć, że lekarze podstawowej opieki zdrowotnej przyjmują codziennie w dni robocze, w godzinach od 8.00 do 18.00.
W jaki sposób możemy sprawdzić, czy jesteśmy ubezpieczeni?
Jest to możliwe przez Internetowe Konto Pacjenta. Można także skontaktować się ze swoim oddziałem wojewódzkim NFZ, by sprawdzić ubezpieczenie. Przychodnia czy szpital sprawdzą to przez system eWUŚ.
Pomiędzy godziną 18.00 a 8.00 w razie pogorszenia stanu zdrowia można iść do Nocnej i Świątecznej Pomocy Lekarskiej. Czy tu nie ma rejonizacji?
Jeśli odczuwamy pogorszenie stanu zdrowia, pomiędzy 18.00 a 8.00, a także w weekendy i święta, można udać się do nocnej i świątecznej pomocy medycznej która jest jak gdyby „przedłużeniem” działania POZ. Nie ma rejonizacji, można uzyskać pomoc, niezależnie od miejsca, w jakim się aktualnie znajdujemy. Przed każdym długim weekendem i wakacjami NFZ przygotowuje poradnik dla pacjentów: co zrobić, gdy podczas wyjazdu zdarzy się coś niespodziewanego. Wskazujemy też miejsca nocnej i świątecznej pomocy lekarskiej.
Mam skierowanie do lekarza specjalisty z opisem: przypadek pilny. Czy w przypadku skierowania do lekarza specjalisty są jakieś limity czasowe, kiedy pacjent powinien zostać przyjęty?
Nie, jednak przypadek pilny powinien być traktowany priorytetowo. Jeśli chodzi o kolejkę do specjalistów, to bierze się pod uwagę po pierwsze kolejność zapisania, po drugie – kwalifikację, czy jest to przypadek pilny, czy stabilny.
Czy pacjent może coś zrobić, by w przypadku pilnej konieczności dostania się do lekarza przyspieszyć termin wizyty?
Najczęściej wybieramy przychodnie i lekarzy, których znamy. Tymczasem warto zajrzeć na stronę NFZ do informatora o terminach leczenia (www.terminyleczenia.nfz.gov.pl), gdzie placówki medyczne przekazują informację o dostępnych terminach. Są to terminy przybliżone, dla wizyt pierwszorazowych, dlatego najlepiej zadzwonić do danej przychodni.
Polecam też telefon do bezpłatnej infolinii NFZ (800 190 590). Konsultant zweryfikuje dostępne terminy i wskaże placówkę, w której leczenie możemy otrzymać wcześniej. Warto skorzystać z takiej pomocy. Zachęcam do kontaktu z konsultantem. Będzie mógł sprawdzić, oddzwonić i poinformować, gdzie uzyskamy pomoc.
Czy trudno dodzwonić się do Telefonicznej Informacji Pacjenta NFZ (infolinii NFZ), by uzyskać pomoc?
Nie. Tylko w ubiegłym roku konsultanci Telefonicznej Informacji Pacjenta odebrali ponad 1,7 mln połączeń. Połączenie z Telefoniczną Informacją Pacjenta jest bezpłatne, a z konsultantami można połączyć się przez całą dobę, siedem dni w tygodniu. Do dyspozycji pacjentów jest również czat z konsultantem, obsługa w języku angielskim, ukraińskim i rosyjskim, a także wideorozmowa z tłumaczem języka migowego.
Do NFZ piszą maile, telefonują pacjenci w różnych sprawach. W jakich sprawach mogą uzyskać pomoc w NFZ, a w jakich sprawach powinni szukać pomocy w innych instytucjach?
Głównym zadaniem NFZ jest przede wszystkim finansowanie świadczeń dla pacjentów, zawieramy umowy ze szpitalami, placówkami POZ, AOS na realizację świadczeń medycznych, rozliczamy je, monitorujemy realizację świadczeń. Reprezentujemy osoby ubezpieczone, czyli tych, którzy wpłacają nam składki, ich rodziny. Zajmujemy się wszystkimi rodzajami leczenia: w POZ, AOS, szpitalach, hospicjach, uzdrowiskach.
Oddziały wojewódzkie monitorują na bieżąco, czy placówki medyczne działają zgodnie z warunkami umowy z NFZ: czy są otwarte w określonych godzinach, czy i jakie świadczenia realizują. Jeśli coś w realizacji umowy „szwankuje”, wtedy pacjent może się do nas zwrócić, np. z informacją, że odmówiono wykonania świadczenia czy, że np. placówka medyczna była zamknięta.
Jeśli pacjent ma zastrzeżenia do samego postępowania medycznego, sposobu leczenia – należy takie sprawy zgłaszać do Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej. Z kolei do Rzecznika Praw Pacjenta można zgłaszać sprawy związane z nieprzestrzeganiem praw pacjenta.
W NFZ można też uzyskać informacje dotyczące tego, jakie świadczenia pacjentowi się należą, gdzie np. ma złożyć wniosek o leczenie uzdrowiskowe. Jednym z istotnych obszarów działań NFZ jest również profilaktyka: zachęcamy do badań profilaktycznych, w oddziałach wojewódzkich organizujemy cotygodniowe „Środy z Profilaktyką”, na które zapraszamy ekspertów, lekarzy, pielęgniarki, fizjoterapeutów, którzy edukują pacjentów.
We wszystkich oddziałach wojewódzkich NFZ uruchomiliśmy stanowiska ds. profilaktyki i promocji zdrowia. W każdym z nich pracuje profesjonalny doradca, który pomoże skorzystać z programów ochrony zdrowia oraz podpowiada, jak wykonać podstawowe pomiary w samooobsługowym kiosku profilaktycznym. W samoobsługowych punktach dorośli na miejscu mogą wykonać najważniejsze pomiary: wzrostu, masy ciała, indeksu masy ciała, czyli BMI, ciśnienia tętniczego krwi.
W ręce pacjentów oddaliśmy również portal Diety NFZ. To projekt, który promuje zdrowe nawyki żywieniowe, jak również wspiera osoby z chorobami przewlekłymi w wyborze odpowiedniej diety. Wszystkie plany żywieniowe na portalu są bezpłatne. Kolejną propozycją jest Akademia NFZ, w niej m.in. praktyczny kalendarz badań profilaktycznych dla osób w każdym wieku, baza wiedzy o profilaktyce zdrowotnej oraz specjalny pakiet informacji o zdrowym stylu życia dla najmłodszych.
Czy w NFZ możemy też sprawdzić, gdzie najlepiej się leczyć, np. do którego szpitala udać się na operację?
Podjęliśmy kilka lat temu próbę porównania poszczególnych placówek – w wybranych obszarach, jeśli chodzi o efektywność leczenia. Dotyczyło to m.in. zabiegów okulistycznych, niektórych operacji onkologicznych. Bardzo często, gdy w danym szpitalu wykonuje się dużo konkretnych operacji, to są one wykonywane dobrze. Jak na razie nie prowadzimy „rankingu” placówek, są to bardziej informacje dla specjalistów. Na pewno jednak będziemy nad tym pracować i takie informacje upowszechniać.
Zbliżają się wakacje, coraz więcej osób wyjeżdża za granicę. Jakie mamy prawa do leczenia w krajach UE, posiadając kartę EKUZ?
Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego to dokument, który w razie nagłej konieczności udzielenia pomocy lekarskiej, potwierdza nasze prawo do korzystania z opieki medycznej w państwach Unii Europejskiej i EFTA oraz w Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej na takich samych zasadach, jak osoby ubezpieczone w danym kraju, w placówkach działających w ramach powszechnego systemu opieki zdrowotnej. Nie jest on podstawą do wykonania planowej operacji za granicą.
Warto pamiętać, że w przypadku, gdy ustawodawstwo danego państwa pobytu przewiduje dodatkowe opłaty z tytułu udzielonych świadczeń zdrowotnych, tak jak np. w Niemczech, Czechach, Chorwacji czy we Włoszech, wówczas również i my korzystając ze świadczeń w tym państwie na podstawie karty EKUZ, będziemy musieli ponieść koszt dodatkowych opłat.
Dlatego przed wyjazdem za granicę, warto to sprawdzić – np. w wojewódzkim oddziale NFZ. Otrzymamy tam pakiet informacji na temat zasad leczenia w państwie, do którego wyjeżdżamy.
Warto też pamiętać, że jeśli np. zagubimy kartę EKUZ albo zostanie nam wykradziona, to nie tracimy prawa do leczenia. Jest możliwe wydanie certyfikatu zastępczego.
Dariusz Dziełak jest dyrektorem Departamentu Analiz i Innowacji NFZ, od wielu lat zajmuje się systemem ochrony zdrowia; pracował m.in. w Urzędzie Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych, Ministerstwie Zdrowia, od 2005 r. pracuje w NFZ.
Artykuł powstał w ramach cyklu: Akademia Zdrowia Wprost przy współpracy z NFZ. Współpraca: Sylwia Wądrzyk, dyrektor Departamentu Obsługi Klientów i Profilaktyki