Katarzyna Pinkosz, Wprost: Chłoniak Hodgkina to rzadki nowotwór układu chłonnego. Od czego zależy jego przebieg i rokowanie? Ilu chorych jest w Polsce?
Prof. Tomasz Wróbel: Chłoniak Hodgkina jest dość zagadkową chorobą, która została opisana przez Thomasa Hodgkina w 1832 roku. Dość wyjątkowe w tej chorobie jest budowa histologiczna: w zmienionym węźle chłonnym jest tylko ok. 1-2 proc. komórek chłoniakowych tzw. komórek Reed-Sternberga, a pozostałe to komórki odczynowe. Dlatego przez wiele lat zastanawiano się, czy jest nowotwór, uważano że to choroba o dużej komponencie zapalnej. Przez wiele lat mówiono o chorobie Hodgkina, a nie chłoniaku Hodgkina. Dziś już wiemy, że to jest choroba nowotworowa.
Występuje relatywnie rzadko; w Polsce co roku odnotowuje się ok. 700 nowych przypadków. Są dwa „szczyty” zachorowań, jeśli chodzi o wiek. Pierwsza to grupa osób między 20. a 35. rokiem życia; druga – po 50. roku życia. Bardzo często jest to choroba ludzi młodych, wchodzących w dorosłe życie, zakładających rodziny, rozpoczynających karierę zawodową. Dlatego tak ważne jest skuteczne leczenie chłoniaka Hodgkina.
Na jakie niepokojące objawy trzeba zwrócić uwagę?
Głównym objawem jest powiększenie węzłów chłonnych, zwykle niebolesne. U 30 proc. pacjentów występują tzw. objawy systemowe, niespecyficzne: chudnięcie, nocne poty, gorączka niewyjaśnionego pochodzenia, uporczywy świąd skóry. Powiększenie węzłów chłonnych może dawać objawy związane z uciskiem na inne narządy, np. duży guz w śródpiersiu czasem powoduje ucisk w klatce piersiowej, duszność. Zwykle to powiększenie węzłów chłonnych jest niebolesne. To bardzo charakterystyczne dla chłoniaków: w tym przypadku chłoniak Hodgkina nie różni się od innych chłoniaków.
Skoro większą część komórek w tym typie chłoniaka stanowią komórki zapalne, czy oznacza to szczególny sposób leczenia?
Budowa histologiczna i przebieg choroby sprawia, że tę chorobę leczy się inaczej. Najważniejsze jest to, że dla bardzo wysokiego odsetka osób jest to choroba wyleczalna. Chorobę dzielimy na stadia: wczesne i zaawansowane, używamy do tego klasyfikacji Ann Arbor. Stadium pierwsze oznacza, że jest zajęty jeden pakiet węzłowy; stadium drugie – dwa pakiety węzłowe po tej samej stronie przepony. Trzecie i czwarte to stadia zaawansowane: w stadium trzecim zajęte są węzły po dwóch stronach przepony (np. w pachwinie, na szyi). W stadium czwartym, najbardziej rozsianym, występują nacieki narządowe, zajęcie szpiku.
W przypadku pacjentów we wczesnych stadiach (1 i 2) wyleczalność przekracza 90 proc. już w pierwszej linii. W przypadkach bardziej zaawansowanych (3 i 4) wyleczalność to ok. 70-75 proc.
Podstawowe leczenie to chemioterapia?
Do tej pory podstawą w pierwszej linii leczenia była chemioterapia. Są dwa szeroko stosowane schematy. Pierwszy, stosowany w USA i większości krajów Europy, to chemioterapia ABVD (cztery leki cytotoksyczne). W niektórych przypadkach, we wczesnych stadiach, skrócona chemioterapia jest skojarzona z radioterapią. W stadiach zaawansowanych podaje się ten schemat dłużej. Drugim schematem, stosowanym głównie w Niemczech i niektórych ośrodkach na świecie, jest tzw. eskalowany BEACOPP. To schemat bardziej intensywny. Wciąż trwają dyskusje, który z nich jest lepszy, wydaje się, że ten drugi schemat daje większą kontrolę choroby, ale jest bardziej toksyczny. Z kolei schemat ABVD powoduje nieco mniejszą kontrolę choroby, za to jest mniej toksyczny. Ma to znaczenie, gdyż kluczem leczenia jest uzyskanie maksimum efektu przy minimum toksyczności.
Taki standard obowiązywał przez wiele lat. Jednak w ubiegłym roku w prestiżowym czasopiśmie New England Journal of Medicine pojawiła się aktualizacja badania ECHELON-1, w której wykazano, że dodanie do schematu AVD, czyli modyfikacji standardowej chemioterapii ABVD, przeciwciała anty CD30 skojarzonego z cytostatykiem (brentuximab vedotin) daje lepsze wyniki niż stosowanie klasycznego leczenia ABVD u chorych z zaawansowaną postacią choroby.
Brentuximab vedotin już był stosowany w leczeniu chłoniaka?
Tak, w postaciach nawrotowych i opornych. Jak to jednak zwykle bywa w onkologii i hematologii, bardzo często gdy lek działa w postaci nawrotowej i opornej, to próbuje się go stosować na wcześniejszych liniach, by uzyskać maksymalizację efektów, gdyż skoro jest na tyle skuteczny, że działa u pacjentów w trudnych do leczenia przypadkach, to powinien okazać się jeszcze skuteczniejszy, gdy zastosuje się go na wcześniejszych etapach.
Optymalnie byłoby więc, gdyby to połączenie: przeciwciało anty CD-30 z cytostatykiem można było stosować już w pierwszej linii – dla chorych w stadiach zaawansowanych? Tak wyglądają już obecne zalecenia towarzystw międzynarodowych?
Tak; dobrze by było, żeby taka opcja była dostępna również dla pacjentów w Polsce. Nie oznacza to, że ten schemat zastąpiłby dotychczasowe metody leczenia. Są sytuacje kliniczne, kiedy bardziej wskazane byłoby zastosowanie tych starszych schematów, a są też takie sytuacje, w których takie leczenie byłoby optymalne.
W przypadku zmiany pierwszej linii leczenia to zwiększenie szansy na wyleczenie choroby, a nie tylko na wydłużenie życia?
Zdecydowanie tak: mówimy o zwiększeniu szansy na wyleczenie. W przypadku postaci zaawansowanych jesteśmy w stanie za pomocą obecnego leczenia pierwszej linii wyleczyć ok. 70 proc. pacjentów. Dzięki zmianie pierwszej linii leczenia ten procent byłyby o kilka procent wyższy. A mówimy tu o wyleczeniu.
Oczywiście, na pierwszej linii nie kończy się leczenie. W przypadku wznowy mamy kolejne leki z możliwością wykonania autotransplantacji komórek krwiotwórczych u młodszych chorych. Im jednak więcej linii leczenia, tym jest ono zawsze trudniejsze i tym trudniejsza sytuacja pacjenta. Większe jest też obciążenie systemu ochrony zdrowia, bo pacjent potrzebuje kolejnych hospitalizacji, kolejnych leków. Dlatego zawsze najlepiej jest zrobić wszystko, by od razu wyleczyć chorobę, jeśli to tylko jest możliwe, żeby pacjent mógł wrócić do normalnego życia.
Warto też podkreślić, że brentuximab vedotin to nie jest nowy lek. Dobrze znamy jego działanie, skuteczność, ewentualne toksyczności, które nie są duże. Do tej pory stosowaliśmy go w nawrocie choroby, w monoterapii. Byłoby również bardzo ważna możliwość jego zastosowania w pierwszej linii.
Jeśli chodzi o kolejne linie leczenia: czy tu sytuacja jest optymalna?
W przypadku choroby nawrotowej i opornej mamy dobrą sytuację, w Polsce jest możliwość stosowania zarówno brentuximabu vedotin, jak niwolumabu, chemioterapii, przeszczepienia szpiku. To światowy standard. Jest też refundowany brentuximab vedotin jako leczenie konsolidujące, po autoprzeszczepieniu szpiku, u pacjentów wysokiego ryzyka nawrotu choroby.
Biorąc pod uwagę fakt, że na chłoniaka Hodgkina często chorują ludzie młodzi: co jeszcze można byłoby zrobić, dla poprawy sytuacji tej grupy?
Ważne jest optymalne wykorzystanie leków dostępnych w pierwszej linii. Dotyczy to wszystkich chorych, nie tylko o pacjentów młodych. W ich przypadku zależy nam na tym, żeby nie byli narażeni na chemioterapię, jednak w przypadku nawrotu można u nich stosować intensywną chemioterapię czy przeszczepienie szpiku. W przypadku osób starszych, jeśli nie uda ich się wyleczyć w pierwszej linii, to część z nich, z racji wieku czy chorób współistniejących, nie będzie mogła mieć autoprzeszczepienia komórek krwiotwórczych. Dlatego w ich przypadku leczenie pierwszej linii powinno być maksymalnie skuteczne, gdyż dalsze leczenie może być problemem. Zarówno jedna, jak druga grupa pacjentów jest ważna.
Czy u pacjentów z chłoniakiem Hodgkina, po wielu latach mogą zdarzyć się powikłania leczenia, np. wtórne nowotwory?
Jest takie ryzyko, gdyż np. jeśli pacjent miał wykonaną autotransplantację szpiku, to przed nią musiał otrzymać duże dawki chemioterapii. Wszystkie osoby, które miały tego typu leczenie, są narażone na powikłania, a jednym z nich jest wtórny nowotwór. Dlatego – tak jak wspominałem – staramy się dobrać taki sposób leczenia, który daje maksimum efektu, przy jak najmniejszej toksyczności. Stosunkowo łatwo jest na samym początku uzyskać efekt, jednak potem pacjent boryka się z następstwami leczenia. Wtórne nowotwory mogą rozwijać się po 10 latach, ale w przypadku zachorowania w młodym wieku, drugi nowotwór może rozwinąć się, gdy pacjent ma 40-45 lat. Większe ryzyko jest wtedy, gdy pacjent musi mieć stosowane duże dawki chemioterapii. A tak się dzieje, gdy ma chorobę nawrotową i oporną, musi otrzymywać kolejne linie leczenia. Dlatego tak ważne jest jak najskuteczniejsze leczenie od samego początku.
Wiele jest jednak pięknych historii wyleczeń w tego nowotworu. To daje nadzieję…
Niedawno dostałem MMS od mojej pacjentki, która zachorowała, gdy miała 17 lat. Była jedną z pierwszych pacjentek leczonych brentuximabem vedotin, który jeszcze wtedy nie był refundowany, były duże problemy, by ten lek dla Niej zdobyć. Miała też wykonany autoprzeszczep. I właśnie wysłała mi zdjęcie swojej nowonarodzonej córeczki. To niezwykle wzruszające. Zawsze mówię, że to są też w jakimś sensie „moje” dzieci.
Najważniejsze jest to, żeby dobrać leczenie do pacjenta. Czasem słyszy się: „A po co ten lek, skoro standard jest zapewniony”. To prawda, standard jest zapewniony, jednak bardzo ważna jest możliwość dobrania do pacjenta optymalny modelu leczenia, zgodnego z najnowszą wiedzą.