Nowe leki to nowe szanse dla chorych w leczeniu SM

Dlaczego stwardnienie rozsiane jest chorobą, która tak trudno poddaje się leczeniu?

Stwardnienie rozsiane jest chorobą o charakterze autoimmunologicznym: układ odpornościowy zaczyna się mylić, zwalcza nie tylko czynniki zewnętrzne, które nam zagrażają (bakterie i wirusy), ale też pewne elementy własnych tkanek. Leczenie SM jest trudne, ponieważ jest wiele mechanizmów, które prowadzą do uszkodzenia tkanek. Ich poznanie i próby wyhamowania nie są łatwe. Dlatego jak na razie SM nie udaje się całkowicie wyleczyć.

Ta choroba ma bardzo różny przebieg u chorych. Dlaczego?

SM to choroba bardzo różnorodna w każdym zakresie: zarówno objawów klinicznych, jak i przebiegu oraz rokowaniu. Może przebiegać gwałtownie lub łagodnie, z okresowymi zaostrzeniami, albo stopniowo się rozwijać bez zaostrzeń. Są pacjenci, którzy bardzo dobrze odpowiadają na leki podstawowe (choroba się u nich zatrzymuje), z kolei u innych - mimo stosowanych kolejnych leków - ciągle ciężko wyhamować chorobę. Przyczyna tej tak dużej heterogenności choroby związana jest z wieloma mechanizmami immunologicznymi, które biorą udział w jej rozwoju oraz podatności genetycznej indywidualnych pacjentów.

Jeszcze 30 lat temu nie było żadnych leków na SM, w ostatnim czasie to się zmieniło?

Do 1993 r. nie było żadnego formalnie zarejestrowanego leku dla stwardnienia rozsianego. Stosowano tylko hormony sterydowe w celu okresowego przyhamowania aktywności choroby. Pierwsze leki, które zmieniały przebieg choroby, pojawiły się na początku lat 90. Obecnie jest już zarejestrowanych 14 leków o różnym mechanizmie działania - od najstarszych, które miały dosyć ograniczoną skuteczność, do leków nowoczesnych o zupełnie już dobrej skuteczności.

Przez długi czas chorzy w Polsce w zasadzie nie mieli dostępu do nowych terapii, w ostatnim czasie bardzo się on poprawił. Jak dziś ocenia pan leczenie w Polsce?

Rzeczywiście, w ostatnim czasie wiele się zmieniło, większość zarejestrowanych leków jest dostępnych także w Polsce. Nie wszystkie jednak, ciągle czekamy na refundację jeszcze dwóch najnowszych leków które są w procesie oceny refundacyjnej. Nadal są pacjenci, którzy czekają na leczenie. To bardzo źle, ponieważ stwardnienie rozsiane trzeba leczyć jak najszybciej.Leki, którymi dysponujemy, to przede wszystkim leki prewencyjne, które hamują rozwój choroby. Jeżeli czekamy zbyt długo, to choroba rozwinie się, a utrwalonych zmian i deficytów neurologicznych nie możemy cofnąć.

Poza tym dużym problemem w Polsce jest możliwość zamiany leków podstawowych, którymi najczęściej rozpoczyna się terapię, na leki bardziej skuteczne. Problemy te wynikają z restrykcyjnych zapisów w programach lekowych. Refundacja w Polsce odbywa się w ramach dwóch programów terapeutycznych: tzw. pierwszej i drugiej linii. To dość umowne terminy, głównie wynikające z regulacji administracyjnych, a nie medycznych. Gdy leczenie pierwszej linii jest nieskuteczne, pacjent może przejść do leczenia drugiej linii, ale ta nieskuteczność jest w programach terapeutycznych określona w sposób bardzo wymagający. Stan zdrowia pacjenta rzeczywiście musi bardzo się pogorszyć, żeby można było zastosować leczenie drugiej linii. Jeśli pogorszenie nie jest duże, to nadal otrzymuje terapie z pierwszej linii. Jest to bardzo niekorzystne, ponieważ choroba rozwija się i sieje spustoszenie w organizmie. Kryteria przejścia z pierwszej do drugiej linii leczenia są czysto numeryczne: pacjent musi mieć odpowiednią liczbę zaostrzeń choroby i zmian w rezonansie magnetycznym. Jeśli pacjent nie spełnia któregoś z kryteriów, na przykład ma o jedną zmianę za mało widoczną w rezonansie, to nie ma możliwości zastosowania u niego skuteczniejszego leczenia drugiej linii.

Taka zmiana powinna nastąpić szybciej?

Tak, kiedy leczenie podstawowe nie daje efektu, to powinno się szybko przechodzić na leczenie drugiej linii. Inaczej pacjent nie jest leczony skutecznie, choroba rozwija się i prowadzi do deficytów neurologicznych i niesprawności.

Wspomniał pan o lekach, które nie są jeszcze w Polsce dostępne. W jaki sposób zmieniają perspektywę leczenia i jacy pacjenci mogliby mieć najwięcej korzyści z terapii nimi?

Pierwszy lek to ocrelizumab, bardzo skuteczny w postaci rzutowo-remisyjnej SM, ale wykazał także skuteczność w postaci pierwotnie postępującej choroby, w której do tej pory nie było skutecznego i bezpiecznego leczenia. Chorzy z tą postacią choroby otrzymywali tylko leczenie objawowe, które nie hamowało postępu choroby. Niesie on nową nadzieję dla tych pacjentów. Leczenie nie jest uciążliwe: lek jest podawany we wlewie dożylnym, który stosuje się tylko dwa razy do roku.

Drugim lekiem jest kladrybina. To lek, który był bliski rejestracji już 8 lat temu, jednak z powodu pewnych obaw o bezpieczeństwo nie został zarejestrowany. Przez ten czas prowadzono dalsze badania, które wykazały, że jego bezpieczeństwo jest zupełnie zadowalające. Lek został zarejestrowany w UE, czekamy na jego refundację w Polsce. Jest to również lek o unikatowym mechanizmie działania, podawany doustnie w formie dwóch cykli rocznie.

Jak działają te nowe terapie? Hamują postęp choroby, mogą ją cofnąć?

Najnowsze leki w terapii SM charakteryzują się nowymi, odmiennymi od dotychczas znanych mechanizmów działania. Ocrelizumab jest lekiem, który eliminuje wybiórczo limfocyty B, a kladribina wywołuje tzw. rekonstytucje układu immunologicznego, które są porównywane do farmakologicznego przeszczepu szpiku. Oba leki są podawane w bardzo wygodnym schemacie dla pacjenta, polegającym na stosowaniu leku dwa do kilku razy w ciągu roku. Najważniejszą rzeczą jest jednak wysoka skuteczność. Skuteczność terapii w SM polega na eliminowaniu zaostrzeń choroby, tradycyjnie określanych terminem rzutów, na zmniejszaniu tempa rozwoju niesprawności, a w wielu przypadkach na zahamowaniu rozwoju niesprawności lub nawet na poprawie stanu neurologicznego. Dodatkowo ocrelizumab hamuje rozwój niesprawności w postaci pierwotnie postępującej SM.

Nowe leki dają szansę na to, że SM będzie chorobą coraz mniej uciążliwą dla pacjenta, którą daje się opanować?

Na pewno SM jest chorobą, z którą pacjent musi przeżyć całe życie. Nadal nie potrafimy jej całkowicie wyleczyć, podobnie jak wiele innych chorób przewlekłych: cukrzycy, nadciśnienia, choroby niedokrwiennej serca. Nowoczesne terapie pozwalają jednak bardzo istotnie zmienić przebieg SM. Nie jest to już choroba, która musi skończyć się unieruchomieniem na wózku lub w łóżku. SM można dziś skutecznie leczyć i albo zahamować, albo przynajmniej bardzo znacznie ograniczyć konsekwencje choroby. Bardzo wielu pacjentów ze stwardnieniem rozsianym zachowuje aktywność zawodową i społeczną na całe życie.

Prof. Krzysztof Selmaj, neurolog, od wielu lat prowadzi badania w zakresie diagnostyki, mechanizmów powstawania i leczenia SM, dokonał wielu odkryć, m.in. mikrocząsteczek DNA, dzięki którym będzie można wcześniej diagnozować SM.Przez wiele lat pracował w ośrodkach akademickich w USA i Anglii. Pomimo wielu osiągnięć zespół przez niego kierowany w Uniwersytecie Medycznym w Łodzi został rozwiązany; obecnie Profesor buduje nowy zespół naukowy w Collegium Medicum Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego.