Ketamina – wskazania, działanie, przeciwwskazania, skutki uboczne, interakcje z lekami

W przypadku niektórych zabiegów chirurgicznych i diagnostycznych, wykonywanych np. u dzieci, może być niezbędne zastosowanie szybko działającego środka znieczulającego ogólnie. Takim środkiem jest ketamina, która jest pochodną fencyklidyny, substancji należącej do grupy halucynogenów.

Zastosowanie ketaminy powoduje utratę przytomności, a także zmniejsza odczuwane dolegliwości bólowe i uspokaja pacjenta. Ketamina bywa stosowana także niezgodnie ze swoim przeznaczeniem jako narkotyk o działaniu halucynogennym.

Ketamina – wskazania do stosowania

Ketamina może być stosowana jako pojedynczy środek znieczulający do krótkich zabiegów diagnostycznych i chirurgicznych, a także m.in. przed zastosowaniem innych leków anestezjologicznych, które są podawane w celu znieczulenia ogólnego pacjenta.

Ketamina często stosowana jest podczas zabiegów chirurgicznych w obrębie powłok ciała, zapewniając szybką redukcję bólu podczas opracowywania rozległych ran, zmiany opatrunków i przeszczepów skóry po poparzeniach, a także innych krótko trwających zabiegów, które nie wymagają zastosowania znieczulenia ogólnego.

Ketamina znajduje również zastosowanie jako środek uspokajający – pozwala uspokoić pacjenta podczas wykonywania niektórych zabiegów diagnostycznych, które wymagają pozostawania w bezruchu np. badanie tomograficzne, rezonans magnetyczny i badanie RTG. W tym celu stosowana jest m.in. u małych dzieci. Mechanizm działania ketaminy pozwala również na jej zastosowanie podczas niektórych zabiegów leczniczych np. zabiegów neurologicznych.

Wskazaniem do zastosowania ketaminy jest m.in. konieczność podania leku znieczulającego domięśniowo, a także utrudnione kontrolowanie drożności dróg oddechowych pacjenta.

W jaki sposób działa ketamina?

Działanie ketaminy na organizm człowieka nie zostało w pełni wyjaśnione. Ten halucynogenny środek znieczulający jest antagonistą receptorów muskarynowych ośrodkowego układu nerwowego i niekompetycyjnym antagonistą receptorów N-metylo-D-asparaginowych pobudzanych przez L-glutaminian. Ketamina wiąże się także z receptorami opioidowymi; niektóre badania dowiodły, że ketamina łączy się również z receptorami alfa i beta-adrenergicznymi.

Ketamina zwiększa aktywność dopaminy, powoduje wzrost ciśnienia tętniczego i przyśpieszenie pracy serca, a także zwiększa zapotrzebowanie serca na tlen, rozszerza oskrzela i w niewielkim stopniu tłumi odruchy gardłowo-krtaniowe, zwiększając wydzielanie śliny i wydzieliny tchawiczo-oskrzelowej. Po zastosowaniu ketaminy napięcie mięśni szkieletowych najczęściej nie ulega zmianie, jednak w niektórych przypadkach może ulec nasileniu.

Badanie EEG wykonywane u pacjentów, u którym podano ketaminę, wskazuje, że lek wprowadza w stan znieczulenia rozkojarzeniowego (znieczulenie dysocjacyjne) – po podaniu ketaminy występuje czynnościowe rozkojarzenie pomiędzy układem limbicznym a korą mózgową.

Wpływ ketaminy na organizm powoduje, że lek ten wywołuje niepamięć, a także ma działanie przeciwbólowe i nasennie.

Ketamina jest szybko działającym lekiem znieczulającym, który przenika przez barierę krew-mózg. Podczas przemian wątrobowych ketaminy wytwarzany jest metabolit ketaminy – norketamina. Ketamina przenika także przez łożysko. Z organizmu wydalana jest przede wszystkim z moczem.

Jako środek znieczulający ketamina stosowana jest podczas zabiegów, które wywołują ból lub dyskomfort u dzieci, osób dorosłych i seniorów. Okazuje się szczególnie przydatna podczas postępowania diagnostycznego i terapeutycznego u małych pacjentów, osób niepełnosprawnych, które nie rozumieją i nie wykonują poleceń lekarza np. podczas badań diagnostycznych, a także osób nadmiernie pobudzonych, których stan emocjonalny nie pozwala na przeprowadzenie badań diagnostycznych lub utrudnia leczenie.

Możliwe zastosowania ketaminy poza zarejestrowanymi wskazaniami

Ketamina to bezpieczny, dobrze poznany i skuteczny lek anestezjologiczny, który znajduje również zastosowanie w farmakologicznym leczeniu uzależnienia od alkoholu. Ketamina bywa także stosowana jako wsparcie psychoterapii u pacjentów z zaburzeniami depresyjnymi, lękowymi i psychosomatycznymi. Dowiedziono również skuteczności ketaminy w terapii lekoopornych zespołów bólowych.

Pomimo możliwości zastosowania ketaminy poza zarejestrowanymi wskazaniami i efektów jej działania, które potwierdziły liczne badania, lek ten stanowi pewne zagrożenie. Ketamina zaliczana jest w USA do III grupy leków w klasyfikacji zależnej od potencjału uzależniającego.

Efekty uboczne stosowania ketaminy jako farmakologicznego wsparcia psychoterapii to m.in. stany psychotyczne, w których występują objawy pozytywne oraz objawy negatywne, zaburzenia uwagi, zaburzenia pamięci i inne zaburzenia funkcji poznawczych oraz dysocjacja.

Od dawna ketamina jest stosowana niezgodnie z przeznaczeniem jako narkotyk o działaniu halucynogennym. Pozamedyczne stosowanie ketaminy stwarza poważne zagrożenie dla zdrowia i wiąże się z wysokim ryzykiem szybkiego uzależnienia. Ketamina stosowana jest jako środek halucynogenny oraz tzw. narkotyk klubowy. W niektórych krajach problemem jest stosowanie ketaminy przez pracowników ochrony zdrowia. Częste stosowanie ketaminy prowadzi do rozwoju tolerancji behawioralnej, która powoduje konieczność zwiększania dawek w celu osiągnięcia pożądanego efektu terapeutycznego np. redukcji bólu.

Badania dowiodły, że ketamina stosowana niezgodnie z przeznaczeniem ma wysoki potencjał uzależniający. Ryzyko uzależnienia zwiększa osobnicza skłonność do uzależnień. Stosowanie ketaminy razem z innymi substancjami o działaniu psychoaktywnym powoduje zagrożenie dla zdrowia.

Ketamina – przeciwwskazania do stosowania i środki ostrożności

Ketamina jest bezpiecznym i skutecznym środkiem znieczulającym, jednak istnieją pewne przeciwwskazania do jej stosowania. To m.in.:

• rzucawka lub zagrożenie rzucawką,
• choroby mięśnia sercowego np. ciężka choroba niedokrwienna serca,
• zdiagnozowane zaburzenia psychiczne,
• choroby psychiczne (np. schizofrenia),
• zdarzenia naczyniowo-mózgowe,
• urazy mózgu.

Przeciwwskazaniem do stosowania ketaminy jest także nadwrażliwość na działanie składników leku.

Ketamina powoduje wzrost ciśnienia tętniczego, dlatego nie powinna być stosowana u dzieci poniżej 3. roku życia, a także dzieci i osób dorosłych, u których ze względu na schorzenia ostre lub przewlekłe podwyższenie ciśnienia tętniczego krwi, może spowodować zagrożenie dla zdrowia i życia.

Niezalecane jest stosowanie ketaminy u pacjentów, w których organizmie znajdują się środki narkotyczne, a także u pacjentów, którzy stosują barbiturany i diazepam. W przypadku jednoczesnego zastosowania ketaminy oraz wymienionych powyżej leków, a także środków narkotycznych, czas ustępowania znieczulenia ulega wydłużeniu.

U pacjentów, u których występuje ból trzewny, przeciwbólowe działanie ketaminy nie jest wystarczające w celu zmniejszenia dolegliwości i konieczne jest zastosowanie leku, który hamuje przewodzenie bólu trzewnego.

Szczególną ostrożność podczas stosowania ketaminy trzeba zachować m.in.:

• gdy wykonywane są zabiegi w obrębie gardła, krtani, drzewa oskrzelowego – ketamina nie powinna być stosowana jako jedyny lek anestezjologiczny podczas zabiegów w obrębie gardła, krtani lub drzewa oskrzelowego;
• gdy ketamina jest stosowana jako jedyny środek znieczulający – zachowanie odruchów gardłowych po zastosowaniu tego środka znieczulającego wyklucza mechaniczne drażnienie gardła w czasie zabiegów;
• podczas podawania ketaminy – środek znieczulający powinien być podawany powoli, ponieważ skutkiem ubocznym jego wysokiego stężenia w surowicy krwi, jest depresja oddechowa;
• u pacjentów, u których występuje nadciśnienie tętnicze lub zaburzenia czynności serca – w tym przypadku niezbędne jest korzystanie z aparatury monitorującej pracę serca,
• u pacjentów stosujących dietę z niską zawartością sodu – w przypadku stosowania ketaminy zwiększa się stężenie sodu w organizmie,
• u pacjentów uzależnionych od alkoholu oraz innych substancji psychoaktywnych, a także nadużywających leków – codzienne stosowanie ketaminy, np. u pacjentów z poparzeniami, którzy muszą zostać znieczuleni przed zmianą opatrunków, zwiększa ryzyko uzależnienia. Długotrwałe stosowanie ketaminy może spowodować także zapalenie pęcherza moczowego m.in. krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego.

Szczególną ostrożność podczas stosowania ketaminy trzeba również zachować m.in. u pacjentów:

• uzależnionych od alkoholu,
• z objawami zatrucia alkoholowego,
• ze zwiększonym ciśnieniem płynu mózgowo-rdzeniowego,
• ze schorzeniami wątroby,
• ze zwiększonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym,
• z chorobami psychicznymi,
• ze schorzeniami górnych i dolnych dróg oddechowych,
• z zaburzeniami w wydzielaniu hormonów tarczycy.

Interakcje ketaminy z lekami

Ketamina wchodzi w interakcje z lekami. Na metabolizm ketaminy wpływają m.in.:

• barbiturany, diazepam, pochodne benzodiazepiny i środki narkotyczne – z powodu niezgodności należy unikać łączenia ketaminy z barbituranami i diazepamem oraz stosowania tego środka znieczulającego u pacjentów pod wpływem substancji narkotycznych;
• galamina – zastosowanie ketaminy u osoby przyjmującej galaminę zwiększa ryzyko wystąpienia tachykardii;
• hormony tarczycy – podawanie ketaminy osobom, które przyjmują hormony tarczycy, zwiększa ryzyko wystąpienia tachykardii i nadciśnienia tętniczego;
• środki powodujące depresję ośrodkowego układu nerwowego – zagrożeniem w przypadku stosowania ketaminy i środków powodujących depresję ośrodkowego układu nerwowego jest zwiększone ryzyko wystąpienia depresji oddechowej;
• leki hamujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe – trakurium i tubokuraryna łączone z ketaminą, zwiększają ryzyko wystąpienia depresji oddechowej;
• leki na nadciśnienie tętnicze – stosowanie ketaminy i leków obniżających ciśnienie krwi, zwiększa ryzyko wystąpienia niedociśnienia i związanych z nim powikłań;
• leki przeciwlękowe, nasenne i uspokajające – w przypadku stosowania przez pacjentów leków uspokajających, nasennych i przeciwlękowych konieczne jest zmniejszenie dawki ketaminy.

Inne leki, z którymi ketamina wchodzi w interakcje to np.:

• wziewne leki znieczulające,
• pankuronium,
• tiopental,
• teofilina.

Przed podaniem ketaminy niezbędne jest przeprowadzenie wywiadu lekarskiego, który pozwala uzyskać od pacjenta informacje na temat przebytych i aktualnie leczonych schorzeń, a także stosowanych leków.

Stosowanie ketaminy w okresie ciąży i karmienia piersią

Ketamina to lek anestezjologiczny, który przenika przez łożysko, dlatego nie zaleca się stosowania ketaminy u kobiet ciężarnych. Nie jest zalecane również podawanie ketaminy kobietom karmiącym piersią. Brak jest badań klinicznych, których wyniki pozwoliłyby określić dokładny wpływ ketaminy na płód oraz organizm niemowlęcia karmionego mlekiem matki otrzymującej ketaminę. Ketamina znajduje zastosowanie w położnictwie jako lek znieczulający podczas porodu siłami natury i cesarskiego ciecia.

Działania niepożądane ketaminy

Ketamina może powodować różne działania niepożądane. Do często występujących działań niepożądanych, które wywołuje ten lek znieczulający, zaliczamy m.in.:

• zwiększenie częstotliwości rytmu serca,
• przyspieszony oddech,
• nudności i wymioty,
• zmiany skórne,
• podwójne widzenie,
• podwyższenie ciśnienia tętniczego,
• halucynacje,
• stan splątania,
• irracjonalne zachowania,
• marzenia senne i koszmary nocne,
• nadmierne pobudzenie,
• zwiększone napięcie mięśni szkieletowych.

Niezbyt często występujące działania niepożądane, które powoduje podawanie ketaminy, to m.in.:

• skurcz krtani,
• depresja układu oddechowego,
• niedociśnienie tętnicze,
• arytmia serca,
• jadłowstręt.

Lek znieczulający może powodować także zmiany skórne w miejscu podania. Do rzadko występujących działań niepożądanych po zastosowaniu ketaminy zaliczamy m.in.:

• zapalenie pęcherza moczowego np. krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego,
• bezsenność,
• ślinotok,
• epizody typu flashback,
• niedrożność układu oddechowego,
• majaczenie.

Ketamina to lek znieczulający, który może również wywołać zaburzenia psychiczne o różnym stopniu nasilenia. Zaliczamy do nich np. halucynacje oraz irracjonalne zachowania.

Skutki przedawkowania ketaminy

Zastosowanie zbyt dużej dawki ketaminy może doprowadzić do depresji oddechowej.

Drogi podania ketaminy

Ketamina podawana jest domięśniowo oraz dożylnie. Droga podania substancji ma wpływ na stosowane dawki ketaminy. W przypadku stosowania ketaminy dawka leku znieczulającego dobierana jest indywidualnie do potrzeb pacjenta.

Źródła:

• Charakterystyka produktu leczniczego, Ketalar 10, 10 mg/ml, roztwór do wstrzykiwań, podmiot odpowiedzialny posiadający pozwolenie na dopuszczenie do obrotu – Pfizer Europe MA EEIG
• Stephen Ross, MD, Ketamina a uzależnienie, Psychiatria po Dyplomie, Tom 6, Nr 2, 2009
• healthdirect.gov.au/ketamine