Katarzyna Pinkosz, Wprost: Co 9. dziecko między 5. a 9. rokiem życia ma otyłość; nie nadwagę, tylko otyłość. Dlaczego tak małe dzieci chorują na otyłość? I czy to prawda, że problem wciąż rośnie?
Prof. Paweł Matusik: Mamy dziś pewną stabilizację. W okresie pandemii COVID-19 liczba dzieci z otyłością wzrosła, jednak potem statystyki wróciły do statystyk sprzed pandemii. Gdy zrobiliśmy badania w przedszkolach – w latach 2007-2017 – to okazało się, że sama częstość występowania otyłości była bardzo podobna. Największy skok i największy przyrost liczby dzieci z otyłością w Polsce najprawdopodobniej miał miejsce na przełomie XX i XXI wieku.
Dużym problemem jest obecnie przede wszystkim to, że coraz więcej dzieci jest ciężej chorych, mają chorobę w coraz większym stopniu zaawansowania: otyłość trzeciego stopnia, kiedyś mówiło się „otyłość olbrzymią”. To są dzieci, których wskaźnik masy ciała odpowiada u dorosłych 40 BMI.
Już co czwarte dziecko z otyłością w Polsce ma otyłość trzeciego stopnia. Kolejny niepokojący trend: chorują coraz młodsze dzieci.
Następny problem: coraz częściej u dzieci otyłości towarzyszą zaburzenia odżywiania, to znaczy np. kompulsywne objadanie się, bulimia, zaburzenia na poziomie neofobii żywieniowej, wybiórczości tego, co jedzą. Coraz trudniej takich pacjentów się leczy. Wiele tych dzieci ma już powikłania otyłości.
Z czego wynika, że coraz młodsze dzieci chorują na otyłość?
Czynniki ryzyka otyłości u dzieci pojawiają się już nawet przed zajściem w ciążę matki. Pierwszym potwierdzonym czynnikiem ryzyka otyłości u dziecka jest chorowanie na otyłość przez matkę. A ok. ¼ kobiet w Polsce w okresie prokreacyjnym to kobiety z chorobą otyłościową.
To znaczy, że kobieta powinna przed zajściem w ciążę unormować masę ciała, a przynajmniej ją zmniejszyć?
Zdecydowanie tak. Często zwraca się uwagę na to, żeby kobieta w ciąży miała prawidłowy wynik TSH. To bardzo ważne, jednak jest dużo więcej dowodów na to, że jeśli mama choruje na otyłość, jest to czynnikiem ryzyka rozwinięcia się w przyszłości otyłości u dziecka. Każda kobieta w ciąży powinna zadbać przede wszystkim o swoje zdrowie. Jeśli waży za dużo, to znaczy, że choruje na otyłość, która jest chorobą modyfikowalną. Powinna zadbać o to, by masa ciała była prawidłowa, odżywianie jak najlepsze. Jeśli ma otyłość i zaszła w ciążę, to powinna pamiętać o tym, że dla niej optymalny przyrost masy ciała w ciąży to 7 kg, a nie 12 kg, co jest normą dla kobiety z prawidłową masą ciała. Już nie mówię o przyrostach rzędu 30 kg, co też się zdarza. W efekcie dziecko rodzi się z dużą masą urodzeniową, często przez cesarskie cięcie. A to kolejne czynniki ryzyka otyłości. Kobiety w ciąży, które przybywają zbyt dużo na wadze, mają cukrzycę ciążową. To następny czynnik ryzyka otyłości. Kolejny: brak karmienia piersią.
Wszystko to programuje metabolicznie małe dziecko do rozwinięcia się otyłości.
Coraz więcej jest dzieci, które zaczynają chorować na otyłość bardzo wcześnie. Praktycznie nie zdarza się, żeby do naszej poradni przyszło dziecko, które zachorowało na otyłość w ostatnim roku. To dzieci chorujące od kilku, nawet kilkunastu lat, często po wielu próbach terapii, nieskutecznych, polegających na „odchudzaniu”. A my mamy pacjentów leczyć, a nie odchudzać.
Dziecko z zaprogramowaną skłonnością do otyłości: jeśli będzie jadło tyle samo, co szczupły rówieśnik i było tak samo aktywne, będzie bardziej narażone na otyłość?
Tak. Każdy z nas jest programowany metabolicznie, możemy być zaprogramowani albo na zdrowie, albo na chorobę. Środowisko ma wpływ na to, jakie geny ulegają tzw. ekspresji, a które zahamowaniu. Jeśli dieta rodziców jest niewłaściwa, będzie to czynnik ryzyka otyłości u dziecka.
Dlatego gdy ktoś mówi: „on je to samo co ja, a nie ma otyłości”; to właśnie dlatego, że na samym początku życia pojawiło się wiele czynników, które spowodowały większe ryzyko tej choroby.
Zwyczaje żywieniowe, ale też styl życia wyniesiony z domu, mają wpływ na to, że rozwinie się otyłość u dziecka?
Rola rodziny w rozwoju otyłości u dziecka jest ogromna. Nigdy zresztą nie leczymy samego dziecka, leczymy całą rodzinę. Jeśli rodzice też mają otyłość, to problem często jest większy, bo te osoby zwykle później zgłaszają się po pomoc, uważając, że „to genetyczne”, „jesteśmy grubej kości”. A im później, tym trudniej leczyć. Często też oczekują, że my u dziecka wprowadzimy jakieś zmiany, „naprawimy je”, a oni nie będą musieli w tym brać udziału.
Poważnym problemem jest niski poziom socjoekonomiczny: w tych grupach mamy dużo większy problem otyłości u dzieci. Nie chodzi o niższy dochód na członka rodziny, a głównie o poziom wiedzy i edukacji związanych ze zdrowiem. Często wydaje się, że nie trzeba mówić rodzicom, że dziecko nie powinno codziennie jeść lodów czy słodyczy. A okazuje się, że to jest konieczne, bo rodzice wcale nie muszą o tym wiedzieć.
Wspomniał Pan, że dziecka nie powinno się odchudzać, tylko leczyć. Jaka to różnica?
W odchudzaniu chodzi o to, by schudnąć; to jest celem. Naszym celem jest uzyskanie trwałych zmian, np. doprowadzenie do sytuacji, że dziecko będzie jeść systematycznie, bardziej różnorodne posiłki, zwiększy aktywność fizyczną. Drugorzędowym celem jest redukcja masy ciała. Często nie musi jej być, bo jeśli w ciągu poprzedniego roku 8-latek przybył na wadze 10 kg (a powinien maksymalnie 3 kg), to jeśli w ciągu kolejnego roku jego waga się ustabilizuje, będzie to sukcesem terapeutycznym. Albo np. poprawi mu się funkcja wątroby, która wcześniej pokazywała już cechy zapalenia. My leczymy otyłość nie tylko poprzez redukcję kilogramów, ale też przez osiągnięcie czynników prozdrowotnych. Przede wszystkim podkreślamy, że otyłość jest chorobą bez tendencji do samoistnej remisji, za to z tendencją do nawrotów: zarówno dziecko, jak jego rodzice, muszą to wiedzieć. Dlatego nie może to być chwilowa dieta – bo ona zawsze kończy się tym, że jak przestaniemy ją stosować, to pojawia się efekt jo-jo. A każda kolejna próba normalizacji wagi będzie trudniejsza, bo do kolejnej próby „startujemy” z niższym progiem podstawowej przemiany materii.
Poza tym, stabilizując masę ciała, wykorzystujemy to, że dziecko ma skok wzrostowy, dlatego uzyskujemy poprawę.
Z tego powodu może łatwiej u dziecka leczy się otyłość niż u dorosłego?
Nie wiem, czy łatwiej. Na pewno już u dziecka trzeba zacząć leczyć chorobę otyłościową, jeśli ona wystąpi. Bardzo ważne jest też, by wraz z ubytkiem masy ciała nie powodować ubytku masy mięśniowej. To nie jest leczenie tylko dietą albo tylko aktywnością fizyczną; często musimy włączyć aspekt emocjonalno-psychologiczny. Dziecko z otyłością powinno być prowadzone przez cały zespół; lekarz musi koordynować opiekę i zwracać uwagę na potencjalne powikłania. Jeśli to konieczne – powinien włączać leki. W leczeniu otyłości są już zarejestrowane pierwsze leki, również w grupach pediatrycznych, od 12. roku życia. Leki nie zastępują terapii behawioralnej, ale wspierają w uzyskaniu celu.
Leczenie dziecka musi odbywać się krokami. Jeśli je dużo słodyczy, fast foodów, słodkich serków, mało warzyw, to nie można zacząć od tego, by kazać mu jeść warzywa. Musimy zacząć od redukcji produktów zawierających cukry proste, odblokować smak, zmienić fakturę posiłków, by zaczęło gryźć, co wydłuży posiłek, więc szybciej odczuje sytość. Powinniśmy wprowadzić do systemu ochrony zdrowia poradnictwo dietetyczne i psychologów, którzy będą wspierać lekarzy pediatrów, którzy muszą opiekować się dziećmi z nadwagą czy niewielką otyłością. Oczywiście, powinny też powstawać ośrodki wyższego poziomu, które zajmują się otyłością i jej powikłaniami. Najważniejsze jest jednak szybkie zdiagnozowanie problemu.
Dorosły z otyłością często kilka lat chodzi do lekarza zanim usłyszy, że ma otyłość. A dziecko?
W ostatnim czasie powstało wiele raportów na temat otyłości. Ja zwrócę uwagę na raporty NIK. Proszę popatrzeć, jak wygląda raportowanie otyłości dzieci przez lekarzy POZ. W województwie dolnośląskim wykazano, że jest 0,9 proc. dzieci z otyłością. A to znaczy, że tematu nie ma, problem jest mniejszy niż w Kenii czy Nigerii!
Skąd wynika, że dzieci nie dostają prawidłowej diagnozy? Przecież dziecko często przychodzi do lekarza POZ, do pediatry; są siatki centylowe…
Na wczesnych etapach potrzebne są siatki centylowe, pediatrzy je znają. Ale chorobę otyłościową można rozpoznać gołym okiem. Staramy się mówić, jak to jest ważne, jest wiele konferencji, stworzyliśmy Polskie Towarzystwo Otyłości Dziecięcej, będziemy dalej edukować, chcemy certyfikować lekarzy i innych członków zespołu terapeutycznego. Ważne, by przynajmniej zahamować trend rosnącej otyłości. W większości krajów, które poniosły duże koszty w tym zakresie i mają bardzo dobrze rozwiniętą profilaktykę zdrowotną, udało się uzyskać stabilizację rosnącego trendu otyłości u dzieci. Od czegoś trzeba zacząć.
Jednym z najczęstszych mitów wciąż jest to, że dziecko z otyłości wyrośnie, dlatego nie trzeba go leczyć…
Jest taki moment, kiedy częstość występowania otyłości spada – to okres nastoletni, związany z czasem dojrzewania i skokiem pokwitaniowym. To jednak iluzoryczne: większość dzieci potem przybiera na wadze. Nazywamy to otyłością z odbicia.
Czyli samo z siebie dziecko nie wyrośnie z otyłości?
Nie, nawet jeśli przejściowo coś się poprawi. Choć oczywiście trzeba wykorzystać okres skoku pokwitaniowego na zmianę nawyków.
Już od kilku miesięcy zapowiadany jest wejście programu KOS BMI u Dzieci. Czy może pomóc w dobrej opiece nad dziećmi z chorobą otyłościową?
Świetnie, że program powstał, jest duża szansa, że wejdzie w życie, bardzo się z tego cieszę. Na razie jest to program pilotażowy, ma przede wszystkim pokazać NFZ, że takie działania są ważne i opłacalne, że warto tworzyć poradnie, w których dziecko z otyłością będzie pod opieką lekarza, dietetyka, fizjoterapeuty. Jeśli pilotaż pokaże skuteczność tego typu działań, to liczymy, że program zostanie wprowadzony w całym kraju. To początek drogi, by finalnie w Polsce powstał system leczenia dzieci z otyłością. Musimy iść w kierunku tego, by taki system stworzyć. Ważne jest też to, żeby rodzice wiedzieli, gdzie mają się zgłosić, jeśli dziecko ma otyłość – dziś często nie wiedzą tego ani rodzice, ani lekarze.
Już u dzieci widoczne są powikłania otyłości?
Jeśli chodzi o dzieci, które przychodzą do naszej kliniki, to szacuję, że najwyżej 1/3 jeszcze nie ma powikłań. Pozostałe mają: np. stan przedcukrzycowy, nieprawidłowe parametry gospodarki lipidowej, które sprzyjają rozwojowi miażdżycy, nadciśnienie tętnicze, metabolicznie uwarunkowana choroba stłuszczeniowa wątroby. Niektóre dzieci mają obturacyjny bezdech senny w przebiegu ciężkiej otyłości. A są też problemy emocjonalne, związane z niższym poczuciem własnej wartości, stygmatyzacją w grupie rówieśniczej. Również depresja jest powikłaniem otyłości. Dzieci z powikłaniami jest coraz więcej i te powikłania pojawiają się u nich wcześniej. Rzadko kiedy z naszego oddziału wychodzi dziecko z jednym rozpoznaniem: otyłość. Najczęściej ma kilka rozpoznań innych chorób, które wynikają z choroby otyłościowej. Nie wyleczymy ich, dopóki nie wyleczymy otyłości.
Otyłość u dziecka można jednak wyleczyć?
Na pewno można przeciwdziałać otyłości, zapobiegać jej, dlatego jako Polskie Towarzystwo Otyłości Dziecięcej promujemy wiedzę wśród lekarzy i wśród rodziców. Rozpoczynamy program wczesnej profilaktyki, będziemy uczulać pacjentów na wczesne czynniki ryzyka, przygotowywać materiały edukacyjne dla lekarzy i dla rodziców. Tworzymy filmiki edukacyjne, jak postępować w pierwszych latach życia dziecka, w ciągu pierwszych 1000 dni życia dziecka, a także wcześniej, w okresie ciąży. Na pewno, im wcześniej zaczniemy leczyć, tym większa szansa, że uzyskamy poprawę. Musimy leczyć wszystkimi dostępnymi metodami: ważna jest zmiana stylu życia, ale też może być niezbędna farmakoterapia. Zdarza się, że już nastolatki kwalifikujemy do operacji bariatrycznej, jeśli to konieczne.
Można pomóc w każdej sytuacji. Jak wiele da się zrobić, widać po sytuacji dzieci z zespołem Pradera-Willego: to choroba genetycznie uwarunkowana, gdzie otyłość jest jednym z elementów, gdyż te dzieci w ogóle nie odczuwają sytości. Są w stanie jeść zawsze. Jeszcze kilkanaście lat temu większość z nich umierała przed 30. rokiem życia. Niedawno pojawił się program terapeutyczny leczenia hormonem wzrostu, co powoduje poprawę stanu zdrowia, poprawę metaboliczną. Po to, żeby pacjenci mogli przystąpić do programu, nie mogli mieć otyłości, a jeśli chorowali na otyłość, to musieli zredukować masę ciała. Wcześniej wydawało się to niemożliwe, ale teraz okazało się, że rodzice, którym bardzo zależało na tym, by dzieci weszły do programu, potrafili zrobić naprawdę wiele.
Musimy potraktować otyłość bardzo poważnie. Rodzic, który dowiaduje się, że jego dziecko choruje na białaczkę, zrobi wszystko, by mu pomóc, bo wie, że białaczka może być śmiertelną chorobą. Otyłość trzeciego stopnia też jest chorobą śmiertelną. Lecząc ją wcześnie, ratujemy dziecku życie.
Programowanie metaboliczne to inwestycja w życie dziecka, dlatego bardzo zachęcam do programowania na zdrowie.
Czyli: po pierwsze otyłość trzeba uznać za chorobę. Po drugie – potraktować ją poważnie.
Mówimy o chorobie, której można przeciwdziałać, można też ją skutecznie leczyć, ale wiele pracy czeka rodzinę i samo dziecko, którego wkład w proces terapeutyczny zależy od wieku, samoświadomości, motywacji. A dzieci musimy motywować inaczej niż dorosłych.
A jak motywuje się dziecko do zmiany nawyków, leczenia?
Pytamy: czy otyłość tej osobie przeszkadza, a jeśli tak, to w czym? I co by się wydarzyło, gdyby udało się poprawić sytuację? Jeśli nastolatka mówi, że jej motywacją do leczenia jest obawa przed cukrzycą, to nie jest jej wewnętrzna motywacja. A jeśli powie, że gdy zamiast 140 kg będzie ważyć 80 kg to zacznie jeździć konno: jest to świetna motywacja, a wtedy efektywność leczenia rośnie. Jeśli 8-latkowi powiększyły się gruczoły piersiowe i wstydzi się ćwiczyć na WF, to jego problem trzeba przekuć w motywację. Nie możemy straszyć. Jesteśmy od tego, żeby wspierać.
Dr hab. n. med. Paweł Matusik, prof. SUM, prezes Polskiego Towarzystwa Otyłości Dziecięcej. Specjalista pediatra i endokrynolog. Kierownik Oddziału Klinicznego Pediatrii, Otyłości Dziecięcej i Chorób Metabolicznych Kości Wydziału Nauk Medycznych w Katowicach Śląskiego Uniwersytetu Medycznego, konsultant wojewódzki w dziedzinie pediatrii dla województwa śląskiego.