„Wprost”: Co to jest choroba Stilla? I dlaczego częściej występuje u dzieci?
Prof. Zbigniew Żuber: Choroba Stilla jest jedną z najcięższych chorób reumatologicznych, występuje zarówno u dzieci, jak u dorosłych – wyraźnie częściej jednak u dzieci.
Ma inny obraz kliniczny i etiopatogenezę niż pozostałe choroby reumatyczne: jest to choroba autozapalna, a nie autoimmunizacyjna. W przypadku chorób autoimmunizacyjnych zaburzona zostaje odpowiedź immunologiczna, którą nabywamy wraz z wiekiem i dojrzewaniem układu immunologicznego. W przypadku chorób autozapalnych mamy do czynienia z wadą wrodzonego układu odpornościowego, czyli tego, który dostaliśmy „w spadku” od przodków.
To zaburzenia odpowiedzi immunologicznej wrodzonej, dlatego najczęściej ujawnia się w młodszych grupach wiekowych.
U dzieci choroba Stilla jest zakwalifikowana jako układowa postać MIZS (Młodzieńczego Idiopatycznego Zapalenia Stawów), czyli najczęstszej artropatii wieku dziecięcego. Układowa postać MIZS to ok. 5-10 proc. wszystkich zachorowań na MIZS. U dorosłych jest uważana za odrębną jednostką chorobową.
W jakim wieku miał pan najmłodszych pacjentów ze zdiagnozowaną chorobą Stilla?
Zdarza się to nawet w wieku niemowlęcym. U dzieci szczyt zachorowań występuje w wieku kilku lat. Drugi szczyt – u nastolatków. Choroba u niektórych osób ma przebieg ciągły, postępujący, zaś u innych zdarza się jeden rzut na kilka-kilkanaście lat, niekiedy ma postać częstszych nawrotów.
Rzadko występujące choroby stwarzają problemy z rozpoznaniem, powodują większy problem z zakwalifikowaniem jej do właściwej kategorii i w związku z tym wdrożenie odpowiedniego leczenia.
Czytaj też:
Eksperci alarmują: lekceważymy choroby układu oddechowego
Czy ta choroba może ujawnić się dopiero u dorosłego?
Tak, choć zdarza się to rzadziej. W wielu przypadkach długo jest niewłaściwie diagnozowana i nie zawsze właściwie leczona – zmienność objawów, wpływ objawowego leczenia to dodatkowe problemy. Ciężki przebieg choroby wymusza szybkie decyzje terapeutyczne, niekiedy ratujące życie chorego.
Pacjent powinien trafić do ośrodka, który wie, że taka jednostka chorobowa w ogóle występuje i wie, jakie postępowanie wdrożyć.
Jakie objawy mogą wskazywać na chorobę Stilla?
Najczęściej są to bardzo wysokie gorączki, nie reagujące na standardowe leczenie, często o bardzo nietypowym przebiegu: pojawiają się raz na dobę, głównie wieczorem lub w nocy z towarzyszącymi zwiewnymi wysypkami.
Do tego dochodzi powiększenie węzłów chłonnych, a niekiedy ciężki stan ogólny. Najczęstszym powikłaniem, zagrażającym życiu – podkreślam – jest zespół aktywacji makrofagów, czyli tzw. burza cytokinowa.
Zaburzenia wrodzonego układu odpornościowego powodują, że dochodzi do zaburzeń odpowiedzi immunologicznej, pierwotnego ograniczania stanu zapalnego. W obrazie klinicznym dominuje stan zapalny, wręcz burza cytokinowa, bardzo wysokie gorączki z zajęciem narządów: występuje powiększenie wątroby, śledziony, wysięki do jamy otrzewnowej, do osierdzia, do otrzewnej, niekiedy mogą dominować powikłania neurologiczne, zaburzenia świadomości, napady drgawkowe. Generalnie – ciężki stan ogólny, mogą dominować objawy niewydolności krążeniowo-oddechowej lub wielonarządowej.
Pacjenci bardzo często trafiają na oddziały zakaźne, na oddziały intensywnej terapii w bardzo zaawansowanym stadium tej choroby.
Pierwsze podejrzenie to zapewne choroba zakaźna?
Tak. Obecnie objawy choroby Stilla mogą być potraktowane jako powikłanie COVID-19. Choroba ta często przebiega rzutami.
Choroby autozapalne są bardzo trudne do diagnozowania. Jeśli gorączka nie ustępuje, pojawia się wysypka, pacjenci często dostają duże dawki sterydów. Gorączka i wysypka wówczas ustępują, stan się poprawia ale tylko na krótki czas.
Jak wspominałem powyżej, mogą dominować objawy narządowe, powoli się rozwijające, ale niestety z trudnym do przewidzenia przebiegiem. Ta naprawdę groźna choroba może postępować i nawracać.
Czym grozi nieleczenie lub niewłaściwe leczenie?
Może dojść do zgonu, np. w wyniku wysięku w osierdziu, opłucnej, niewydolności krążeniowo-oddechowej lub wielonarządowej.
Jak leczy się chorobę Stilla?
Początkowo podaje się niesterydowe leki przeciwzapalne, w niektórych przypadkach pozwala to opanować chorobę. Jeśli to nie pomaga, stosuje się leki sterydowe.
Przy braku możliwości opanowania choroby przy pomocy dużych dawek sterydów – niekiedy podawane są wręcz mega dawki – powinno się stosować leki biologiczne: blokery interleukiny 1 lub interleukiny 6, które hamują burzę cytokinową. W początkowym okresie leki antycytokinowe skierowane przeciw interleukinie 1 powinny być lekami pierwszorzutowymi. Z tym w Polsce jest problem, gdyż obecnie nie mamy żadnych dostępnych leków tego typu.
Czytaj też:
Choroba Devica (NMOSD) i stwardnienie rozsiane – dwa różne, choć często mylone, schorzenia
Możemy z nich korzystać jedynie w ramach RDTL (Ratunkowego Dostępu do Technologii Lekowych), jednak procedura jest tu bardzo skomplikowana i trwa dość długo. Nie jest dostępna dla większości ośrodków reumatologicznych w Polsce, co wydaje się być istotnym systemowym błędem.
Stosowanie sterydów może powodować poważne efekty uboczne?
Szczególnie u dzieci przewlekłe stosowanie sterydów niesie dużo powikłań, jak zaburzenia wzrostu, endokrynopatie, cukrzyca posterydowa, zaćma – niemal każdy narząd może być uszkodzony. Z kolei odstawienie sterydów może spowodować nawrót choroby.
W ramach programu lekowego można stosować blokery interleukiny 6, jednak przy długim stosowaniu u części pacjentów przestają one być skuteczne, a mogą wręcz wywoływać reakcje immunologiczne. Dlatego czekamy na możliwość stosowania blokerów interleukiny 1.
Jakie leki powinny być dostępne dla pacjentów w Polsce z tą chorobą?
Potrzebne są dwa leki: krótkodziałająca anakinra oraz długodziałajacy kanakinumab – obydwa są zarejestrowane w Unii Europejskiej, niestety w Polsce nadal nie są dostępne.
Jako kierownik kliniki, w której są leczeni pacjenci z tą chorobą, chciałbym mieć możliwość stosowania tych leków. Obecnie stosujemy je w ramach RDTL. Znakomicie sprawdzają się one w opanowaniu ciężkich stanów zapalnych w różnych jednostkach chorobowych, przebiegających z wysokimi gorączkami, nie tylko w chorobie Stilla, ale też np. w powikłaniach pocovidowych, w zespole PIMS u dzieci, i to zarówno blokery interleukiny 1, jak interleukiny 6.
Te leki powinny być w Polsce dostępne, zwłaszcza że mamy obecnie zwiększoną liczbę pacjentów z chorobami autozapalnymi i autoimmunizacyjnymi – gdyż są to choroby cywilizacyjne i będzie ich stale przybywać, być może są też lepiej rozpoznawane.
Blokery interleukiny 1 bardzo szybko opanowują ciężki proces zapalny, tzw. burzę cytokinową, czyli ogromny wyrzut cytokin prozapalnych. Pierwszą linią leczenia ciężkich stanów powinny być właśnie blokery interleukiny 1, które hamują rozwój nasilonego procesu zapalnego.
Te leki powinny być stosowane w sposób ciągły, czy w momencie zaostrzenia choroby?
Powiem tak: powinny być stosowane wtedy, gdy są potrzebne, kiedy trzeba opanować ciężki stan zapalny. To nie są leki nowe. Blokery interleukiny 6 są w Polsce stosowane od ok. 2012 roku, a mniej więcej w tym samym czasie został zarejestrowany u dzieci kanakinumab. Anakinra jest stosowana na świecie już od ponad 20 lat, a w Polsce w ogóle nie mamy do niej dostępu w reumatologii, są dostępne jedynie w leczeniu zespołów nawrotowych gorączek (program NFZ).
Pod tym względem od innych krajów dzieli nas przepaść. Nie dysponujemy nowoczesnymi lekami, do których mają dostęp wszyscy nasi sąsiedzi: nie tylko Niemcy, ale też Litwa, Czechy, Estonia, Słowacja, Rosja.
Inhibitory interleukiny 1 można stosować już u dzieci?
Anakinra, jako bloker szybko działający, jest zarejestrowany już u niemowląt powyżej 8. miesiąca życia, kanakinumab powyżej 2. roku życia. Jeśli jednak jest potrzeba, jest konieczność ratowania życia, to stosujemy je nawet wcześniej, za zgodą komisji bioetycznej. Jako Polskiemu Towarzystwu Reumatologicznemu bardzo nam zależy, żeby te leki były dostępne w Polsce. Niestety, wygląda na to, że jesteśmy trochę zapóźnieni cywilizacyjnie.
Jak mówiłem, choroba Stilla to ok. 5-10 proc. wszystkich pacjentów z MIZS; u dorosłych to ok. 1 proc. pacjentów z chorobami reumatologicznymi. To nie jest duża grupa pacjentów, jednak są to ciężko chorujący pacjenci, którzy mają nie tylko zapalenia biodra czy kolana, ale stany zagrażające życiu. Powinniśmy mieć możliwość zastosowania właściwych, skutecznych leków.
Czytaj też:
W Polsce na tę chorobę cierpi około 250 osób. Większość o tym nie wie
Te groźne jednostki chorobowe są często pomijane, mam wrażenie, że dlatego, iż występują rzadko. Mamy już dziesiątki lat opóźnienia, jeśli chodzi o możliwość stosowania tych leków.
Leki te powinny być dostępne – zwłaszcza że są konieczne także w leczeniu dzieci…
Tak, niestety, o chorobach reumatycznych mało się mówi, szczególnie o tych, które występują rzadko, a już szczególnie u dzieci. W powszechnej świadomości choroby reumatyczne występują tylko u osób starszych. Tak nie jest, chorują też dzieci, nawet niemowlęta, a szczególnie często, wręcz najczęściej dzieci w wieku przedszkolnym.
Choroby reumatyczne u dzieci to nie urazy – jak są powszechnie, niezwykle często rozpoznawane. Obrzęk kolana u kilkulatka to wręcz konieczność skierowania do reumatologa dziecięcego. Dzieci trzeba odpowiednio leczyć, ale żeby leczyć, najpierw muszą być właściwie zdiagnozowane.
Aktualnie, ewidentnie brakuje nam oręża do leczenia najcięższej postaci MIZS, choroby Stilla, zagrożonej najcięższymi powikłaniami. Ja takich pacjentów mam, dlatego wiem, że te terapie to dla chorych życiowa konieczność. I nie oczekujemy na żadne „nowości”, te leki są już stosowane w innych krajach od wielu lat.
Tocilizumab (inhibitor interleukiny 6) jest właściwie od początku pandemii COVID-19 stosowany w celu opanowana burzy cytokinowej w COVID-19. W podobnym wskazaniu w końcu ubiegłego roku została też już zarejestrowana przez Europejską Agencję Leków anakinra. W Polsce na razie nie ma możliwości jej stosowania także w burzy cytokinowej w COVID-19?
Mamy wiele informacje o zastosowaniu blokerów interleukiny 6 w leczeniu burzy cytokinowej w COVID-19, są też doniesienia o stosowaniu blokerów interleukiny 1. Są to leki mniej dostępne, zwłaszcza w Polsce. Niestety, jak widać, nie jesteśmy dobrze przygotowani na leczenie takich problemów.
Jak to się dzieje, że leki stosowane w reumatologii mogą pomóc w leczeniu COVID-19?
W powszechnej świadomości reumatologia kojarzy się z chorobami osób starszych czy z „okładami borowinowymi”. Tak nie jest. Nowoczesna reumatologia to immunologia. Diagnostyka opiera się na badaniach immunologicznych i diagnostyce obrazowej (USG, rezonans magnetyczny, tomografia, RTG), a leczenie na lekach immunomodulujących, antycytokinowych, tzw”.biologicznych” – chociaż to nieco mylna nazwa.
Choroby reumatyczne to ciężkie choroby, znacznie obniżające jakość życia chorych, które często są „wywoływane” przez infekcję wirusową, kiedy dochodzi do pewnych zaburzeń w odpowiedzi immunologicznej.
Jest jeszcze jedna ważna rzecz: gdy nie ma możliwości leczenia, to choroba często nie jest diagnozowana, bo i tak nie ma możliwości pomocy. Jeśli zastosujemy odpowiednie, celowane leczenie, pojawi się możliwość wyleczenia lub doprowadzenia do remisji.
Zamiast „opuszczonych rąk” pojawia się nadzieja, że pomożemy naszym pacjentom, dając im szansę na normalne funkcjonowanie w życiu osobistym i społecznym. Aktualna strategia leczenia chorób reumatycznych za cel stawia osiągnięcie remisji, czyli brak objawów choroby w trakcie leczenia – to naprawdę szczytny cel.
Prof. Zbigniew Żuber – pediatra i reumatolog, kierownik Oddziału Dzieci Starszych z pododdziałami neurologii i reumatologii Szpitala Dziecięcego św. Ludwika w Krakowie