Otyłość trzeba leczyć. Dlaczego jedni łatwo tyją, a inni nie?

Otyłość to poważna choroba, która rozwija się z powodu splotu różnych czynników. Na szczęście należy i da się ją leczyć. O dostępnych metodach, także farmakologicznych, opowiada kardiolog prof. Artur Mamcarz, kierownik III Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

W ubiegłym roku powstało Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości. Proszę opowiedzieć, jaki jest jego cel.

To inicjatywa specjalistów, którzy widzą, jak dużym problem zdrowotnym jest otyłość. Chcemy, aby zaczęto mówić więcej o otyłości jako o problemie medycznym i o możliwościach jego rozwiązania.

Trzeba sobie bowiem jasno powiedzieć, że otyłość to choroba, która ma swój numer statystyczny w Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób, a wciąż przez wiele osób traktowana jest jako pewien defekt estetyczny. Tymczasem według nowej definicji to choroba, która wiąże się nie tylko z nadmiarem tkanki tłuszczowej, ale też poważnymi powikłaniami, które obniżają jakość życia i skracają je. Otyłość jest porównywalna do najpoważniejszych przewlekłych chorób kardiologicznych, neurologicznych, psychiatrycznych czy onkologicznych, dlatego czas już zacząć stawiać jej rozpoznanie czy przy okazji pobytu pacjenta w szpitalu, czy wizyty w gabinecie lekarza rodzinnego.

Jakie powikłania niesie ze sobą otyłość?

W obszarze najbardziej mi bliskim, czyli w kardiologii, oznacza znacząco wyższe ryzyko wystąpienia zaburzeń gospodarki lipidowej – prawie wszyscy otyli pacjenci mają dyslipidemię, a także nadciśnienie.

Proces zapalny, który temu towarzyszy powoduje, że bardziej prawdopodobna jest miażdżyca i jej powikłania w postaci zawałów i udarów. Gdy pacjent ma już czynniki ryzyka, to prawdopodobieństwo wystąpienia niewydolności serca jest zdecydowanie wyższe niż u pacjentów nieotyłych.

Częstsze są też zaburzenia rytmu, na przykład napady migotania przedsionków, co wiąże się z różnymi mechanizmami, między innymi z powiększeniem komory, zmianami strukturalnymi serca, ale także z bezdechem sennym, który jest problemem z pogranicza kardiologii, diabetologii, pulmonologii. Warto zwrócić w tym miejscu uwagę, że bezdechem sennym zajmuje się niewiele osób. A wiemy, że pogarsza on jakość życia, bo determinuje gorszą jakość snu, co wymusza potrzebę przyjmowania większej ilości kalorii i tak napędza się błędne koło.

Otyłość generuje także problemy w wielu innych, wydawałoby się odległych obszarach, jak np. dysfunkcje seksualne. Jako ciekawostkę opowiem o badaniu, z którego wynika, że osoby z otyłością częściej się rozwodzą i choć „obwiniano” za to chrapanie związane z bezdechem sennym, to okazało się, że to kwestia zaburzeń seksualnych, które są pokłosiem otyłości.

Dużo tych problemów...

Dochodzą do nich też takie jak to, że wykonanie każdego badania diagnostycznego u osoby otyłej jest trudniejsze: począwszy od badania echokardiograficznego, przez rezonans magnetyczny, tomografię komputerową, aż po badania inwazyjne, bo kardiologia interwencyjna wymaga na przykład określonej wielkości stołu dla takiego pacjenta. Oczywiście jesteśmy w stanie temu sprostać, ale bywa, że to poważne utrudnienie.

Dodatkowo u pacjentów otyłych zwiększa się ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych. I wreszcie – otyłość to także jest czynnik ryzyka przedwczesnego zgonu.

Wygląda na to, że była duża potrzeba powołania takiego towarzystwa.

Tak. Dodatkowo musimy sobie uzmysłowić, że to wszystko, o czym już mówiliśmy generuje kolejne problemy. Bo np. jeśli pacjent miał zawał, najczęściej wymaga rehabilitacji, a ta w przypadku osób otyłych jest trudniejsza i niesie za sobą więcej wyzwań, a do tego jest ryzykowna w kontekście powikłań związanych z aktywnością ruchową w czasie rehabilitacji.

Tak więc problemów są dziesiątki. Ideą powołania tego towarzystwa było zainteresowanie problemem lekarzy różnych specjalności i skupienie ich w jednym miejscu: diabetologów, hipertensjologów, kardiologów, gastrologów, hepatologów, endokrynologów, lekarzy rodzinnych, ale też zespoły terapeutyczne, czyli dietetyków, fizjoterapeutów, psychologów.

Leczenie otyłości to proces, który wymaga wsparcia na wielu płaszczyznach. W takim zespole nie powinno zabraknąć także pediatrów, bo pandemia przyspieszyła tycie dzieci i młodzieży, a także ginekologów, bo zauważamy, że otwiera się nowy obszar wymagający zaopiekowania, mianowicie związane z otyłością zaburzenia płodności. Okazuje się bowiem, że jeżeli waga przekracza pewną granicę dysfunkcje hormonalne sprawiają, że pojawia się zespół policystycznych jajników i prawdopodobieństwo zajścia w ciążę drastycznie maleje.

Jaką rolę w leczeniu otyłości mogą odegrać lekarze rodzinni?

Oni są na pierwszym froncie, bo to do nich najczęściej trafiają ci pacjenci i do nich potem wracają z nowymi rozpoznaniami i zaleceniami terapeutycznymi, w których realizacji może pomóc właśnie lekarz rodzinny. Powinien być wsparciem i motywatorem, czasem kontrolerem. Jest wiele projektów, które służą aktywizowaniu osób z nadwagą i pomóc w tym mogą właśnie lekarze rodzinni.

Ostatnio pojawiły się nowe możliwości leczenia otyłości...

Leczenie otyłości to po pierwsze właściwe modele żywienia z ograniczeniem kalorii plus aktywność fizyczna oraz działania behawioralne, czyli wsparcie psychologa.

Do tego często konieczne jest dołączenie farmakoterapii. Tutaj mamy absolutny przełom, jeśli chodzi o leczenie choroby otyłościowej. Są to leki, które wpływają na oś inkretynową (szlak pomiędzy hormonami wydzielanymi w jelicie cienkim a trzustką wydzielającą insulinę – przyp. red.). To analogi GLP1, które były skonstruowane pierwotnie do leczenia cukrzycy i tak są zarejestrowane. Mamy wśród nich trzy nowoczesne leki: semaglutyd, dulaglutyd i liraglutyd. Ten ostatni ma już od dłuższego czasu dodatkową rejestrację w większej dawce do leczenia otyłości.

Przebojem najbliższego czasu będzie zapewne semaglutyd, który – podawany w ampułko-strzykawkach – może być stosowany raz w tygodniu. Jest ten lek od niedawna zarejestrowany także do leczenia otyłości. Jak wynika z badań, leki te nie wpływają wyłącznie na masę ciała, ale korygują wiele innych zaburzeń, w tym wysokość ciśnienia, poziom lipidów, proces zapalny – a to bardzo konkretnie przekłada się na śmiertelność.

Od pewnego czasu w leczeniu otyłości mamy też do dyspozycji połączenie dwóch preparatów, które działają na centralny układ nerwowy, czyli bupropionu i naltreksonu w jednym leku. Warto powiedzieć, że dynamicznie rozwija się w ostatnim czasie chirurgia otyłości (chirurgia bariatryczna), która dla niektórych pacjentów jest właściwym rozwiązaniem

Od czego zależy, że jedni tyją a inni nie?

Zbyt duża waga wynika z niezbilansowanej energii pomiędzy ilością przyjmowanych kalorii, a ich wydatkowaniem, czyli krótko mówiąc, jemy więcej niż spalamy. Bardzo często jest to związane z zaburzeniami osi hormonalnych, np. osi inkretynowej. Pacjentowi bardzo trudno sobie z tym poradzić bez pomocy lekarza, dietetyka, psychologa. Kłopot polega też czasem na tym, że dla wielu osób nadwaga czy otyłość to wyłącznie problem z doborem garderoby. Tymczasem to coś o wiele poważniejszego i trzeba do tego podejść jak do przewlekłej, poważnej choroby, która ma wiele powikłań i związana jest ze skróceniem życia.

Warto wspomnieć także o tym, że ośrodki głodu i sytości znajdują się w podwzgórzu i zdarza się, że gdy dochodzi do ich uszkodzenia zaburza się regulacja głodu i sytości co prowadzi do nadmiernego apetytu.

Przyczyną takiego stanu mogą też być zaburzenia endokrynologiczne lub kłopoty z florą jelitową. Często z otyłością wiążą się kłopoty emocjonalne lub depresja, z napadami objadania mamy do czynienia w bulimii, czyli żarłoczności psychicznej. Przyczyn może być więc sporo.

Jeśli chodzi o geny otyłości, są one wciąż poszukiwane, choć znane są już niektóre jego warianty. Oczywiście istnieje coś takiego jak szeroko rozumiana skłonność genetyczna – każdy może zaobserwować to w swoim otoczeniu: niektórzy jedzą mnóstwo i nie tyją, a inni są nieustająco na diecie i nie mogą sobie poradzić z nadmiernymi kilogramami. Jednak póki co nie znamy dobrze przyczyny tych różnic.