Eksperci: rzadkie choroby hematologiczne wciąż są wyzwaniem dla medycyny

Prof. Krzysztof Jamroziak, zastępca kierownika Kliniki Hematologii Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego (WUM) zwrócił uwagę na amyloidozę, której diagnozowanie jest trudne. Choroba daje bowiem mało specyficzne objawy, które są różne w zależności od pacjenta.

„Dlatego wielu chorych na amyloidozę umiera bez postawionego rozpoznania. Natomiast, gdy wykryjemy amyloidozę wcześnie, to rokowanie jest dobre – ci pacjenci żyją kilkanaście lat, a choroba ma małą dynamikę rozwoju” – podkreślił hematolog.

Amyloidoza – grupa ponad 30 chorób rzadkich

Jak wyjaśnił, amyloidoza jest tak naprawdę grupą ponad 30 chorób rzadkich i ultrarzadkich, w których poza komórkami odkładają się nieprawidłowe białka pod postacią włókiem amyloidowych. Do odkładania się amyloidu dochodzi w rożnych narządach, a to prowadzi do ich niewydolności.

Ponad 80 proc. przypadków stanowi amyloidoza łańcuchów lekkich – amyloidoza AL. Wywodzi się z tych samych co szpiczak plazmocytowy komórek, tj. obecnych w szpiku plazmocytów. W amyloidozie produkują one rodzaj immunoglobuliny, która się nie rozkłada i nie jest usuwana z organizmu. Tworzy natomiast włóka amyloidowe, które odkładają się w postaci złogów w różnych narządach. „Najczęściej są to nerki i serce, ale może to być również przewód pokarmowy, układ nerwowy, tkanki miękkie” – wymieniał prof. Jamroziak. Dlatego objawy choroby są bardzo różne u różnych chorych. Zróżnicowany obraz kliniczny choroby jest jednym z powodów trudności w jej rozpoznaniu.

Pacjenci mogą trafiać ze swoimi objawami do różnych specjalistów. W przypadku zajęcia serca, gdy dochodzi do pogrubienia jego ścian, mogą trafiać na oddział kardiologiczny z niewydolnością serca. W przypadku zajęcia nerek, gdy dochodzi do białkomoczu i niewydolności nerek, trafiają do nefrologa. Gdy zajęty jest przewód pokarmowy, mogą występować biegunki i chudnięcie bez przyczyny – nawet o kilkanaście kilogramów w ciągu kilku lat.

„Ja to określam odyseją diagnostyczną – bardzo wielu lekarzy może się początkowo zetknąć z pacjentem z amyloidozą, ale bardzo trudno jest im postawić takie rozpoznanie” – podkreślił prof. Jamroziak. Dlatego chorzy często są późno diagnozowani, a część nigdy nie ma postawionej diagnozy i umiera nieleczona.

Pacjent późno zdiagnozowany z zajęciem serca i nerek ma najczęściej takie niespecyficzne objawy, jak ogólne osłabienie, wyniszczenie z powodu utraty wagi, masywne obrzęki, duszność. „Tutaj nawet najlepsze leczenie może się nie przełożyć na wydłużenie przeżycia” – powiedział specjalista.

U pacjentów mogą też występować rzadsze objawy, takie jak powiększenie języka, skłonność do krwawień, tzw. krwiaki okularowe (wokół oczu), bóle i obrzęki stawów, omdlenia. Amyloidoza najczęściej jest diagnozowana u ludzi starszych – między 60. a 80. rokiem życia, ale chorują również ludzie młodsi, np. około 40-tki.

Trudna do zdiagnozowania

Według prof. Jamroziaka pacjenci z amyloidozą często są badani w kierunku rozsianego nowotworu. „Ale kiedy badania nie wykazują nowotworu, a chory jest wyniszczony, wychudzony, z obrzękami – to warto pomyśleć o amyloidozie” – podkreślił hematolog. Jak zaznaczył, amyloidozę można też podejrzewać, gdy pacjent ma białkomocz i wykluczy się jego częste przyczyny, takie jak cukrzyca czy kłębuszkowe zapalenie nerek w przeszłości. Wówczas trzeba zrobić biopsję nerek.

Amyloidozę można podejrzewać także wtedy, gdy w badaniu echokardiograficznym wyjdzie rozkurczowa niewydolność serca. Choroba ta jest bowiem najczęstszą przyczyną tego rodzaju niewydolności serca. Prof. Jamroziak podkreślił, że w przypadku amyloidozy nie ma powiększonych węzłów chłonnych i zmian w morfologii krwi.

„Najważniejszym testem, który powinno się wykonać w przypadku podejrzenia amyloidozy, jest ocena stężenia wolnych łańcuchów lekkich immunoglobulin w surowicy. Nie jest to równoznaczne z rozpoznaniem, ale diagnoza amyloidozy jest wówczas bardzo prawdopodobna” – powiedział.

Prof. Iwona Hus, prezes Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów zwróciła z kolei uwagę na rzadki nowotwór hematologiczny, jakim jest chłoniak z komórek płaszcza. Wywodzi się on z komórek strefy płaszcza w węzłach chłonnych. Stanowi ok. 6 proc. wszystkich chłoniaków.

„Kwestia diagnostyki tego chłoniaka powinna być znacznie łatwiejsza, ponieważ najczęstszym objawem tej choroby jest powiększenie węzłów chłonnych” – powiedziała specjalistka. Mogą to być węzły chłonne obwodowe i wtedy rozpoznanie jest najprostsze, ale mogą też być powiększone węzły chłonne w śródpiersiu albo w jamie brzusznej. „I tutaj proces diagnostyczny jest dłuższy” – oceniła prof. Hus.

Jak dodała, mimo łatwiejszej diagnostyki u zbyt wielu pacjentów chłoniak z komórek płaszcza też jest rozpoznawany późno. „Niestety trafiają do nas pacjenci z zaawansowaną chorobą, w takim stanie, że muszą być hospitalizowani” – powiedziała hematolożka.

Zdaniem prof. Jamroziaka może to wynikać tego, że na chłoniaka z komórek płaszcza chorują zwykle starsze osoby, a powiększone przez pewien czas węzły nie utrudniają im początkowo życia.

W większości przypadków chłoniak z komórek płaszcza ma przebieg agresywny i musi być leczony jak najszybciej, ponieważ pacjent może umrzeć w ciągu kilku miesięcy. Jest to również chłoniak, którego nie można wyleczyć, charakteryzuje się nawrotami.

Jak ocenił prof. Jamroziak, amyloidozę z chłoniakiem z komórek płaszcza łączy fakt, że pacjenci z jedną i drugą chorobą mają w Polsce problemy z dostępem do wszystkich skutecznych terapii.

W przypadku amyloidoizy brak obecnie programu lekowego dla jedynego zarejestrowanego w tym wskazaniu leku – przeciwciała monoklonalnego anty-CD38 o chemicznej nazwie daratumumab. Jest on obecnie stosowany w leczeniu szpiczaka. Badanie kliniczne wykazało, że dodanie go do standardowej chemioterapii u pacjentów z amyloidozą wyraźnie poprawia funkcję serca oraz funkcję nerek, podkreślił hematolog. „Ta terapia jest przełomem” – ocenił.

W przypadku chłoniaka z komórek płaszcza prof. Hus zaznaczyła, że konieczne jest finansowanie leczenia inhibitorów kinazy Brutona, z których w UE do leczenia tego nowotworu zarejestrowany jest ibrutynib. Leki z tej grupy są niezbędne dla pacjentów z opornością na immunochemioterapię i z szybkim nawrotem choroby, wyjaśniła specjalistka.

„Dostęp do leków na nowotwory hematologiczne bardzo się poprawił w ostatnim czasie. Ale to są jeszcze te zmiany, na które czekamy i mamy nadzieję, że obie te grupy leków będą dostępne, bo one przedłużają życie pacjentom” – podsumował prof. Jamroziak. (PAP)