Kolano w roli głównej

Kolano w roli głównej

Dodano: 
Kolano w roli głównej
Kolano w roli głównej
O tym co w kolanie może szwankować i jak radzi sobie z tymi problemami współczesna medycyna, a także o blaskach i mrokach uprawiania sportu, opowiadają ortopedzi z warszawskiego Centrum Medycznego Gamma.

Agnieszka Fedorczyk: Jakie problemy z kolanem mogą przywieść człowieka do ortopedy?

Dr Paweł Adamczyk specjalista ortopedii i traumatologii narządu ruchu: Najczęściej ból lub ograniczenie ruchomości. Zazwyczaj dolegliwości pojawiają się po ewidentnym urazie czy przeciążeniu lub stopniowo nasilają się (najczęściej w procesie zwyrodnieniowym lub uszkodzeniach chrząstki czy łąkotki).

Proszę o wyjaśnienie na przykładach.

Dr Paweł Adamczyk: Zmiany pourazowe, częściej dotyczą osób młodych, które wiedzą (zazwyczaj) co mogło spowodować problem z kolanem – upadek na nartach, narta się nie wypięła, chrupnęło coś w kolanie w trakcie biegania, zaczęło boleć po ćwiczeniach na siłowni (np. po przysiadach z dużym obciążeniem) itp.

Uściślijmy, młody pacjent to…?

Dr n. med. Paweł Ambroziak, specjalista ortopedii i traumatologii narządu ruchu, specjalista medycyny sportowej: Zwykle mówi się o osobie między 40 a 50 rokiem życia. Jednakże te granice przesuwają się. Niejeden 60. czy 65-latek jest biologicznie młodszy niż 30, czy 40-latek. Sprawność organizmu zależy od regularnie wykonywanej aktywności fizycznej. Ruch utrzymuje nas w dobre formie. Aktywność fizyczna może zastąpić lekarstwo, ale żadne lekarstwo nie zastąpi ruchu.

A problemy związane z kolanami u osób starszych związane są z …?

Dr Paweł Adamczyk: Najczęściej z szeroko rozumianymi zmianami zwyrodnieniowymi, czyli mówiąc kolokwialnie ze zużyciem się stawu. Ból zwyrodnieniowy nie pojawia się nagle, jest bólem przewlekłym. Ten ból był już wcześniej, ale w pewnym momencie nasilił się i skłonił pacjenta do wizyty u ortopedy. Wcześniej wystarczyło trochę posmarować maścią, odpocząć i był spokój na jakiś czas. Teraz nie. Często jest to proces zaawansowany, a w związku z tym po większym wysiłku (jak np. porządki na działce), nawraca „woda w kolanie” (czyli wysięk), nasila się ograniczenie zakresu ruchomości (najczęściej brak pełnego wyprostu) oraz ból jest większy niż zwykle.

Dr n. med. Michał Szyszka, specjalista ortopedii i traumatologii narządu ruchu, Centrum Medyczne Gamma w Warszawie:Osoby starsze akceptują więcej, jeśli chodzi o ból. Wytrzymują dłużej to, co dla młodszych byłoby nie do pomyślenia. Nie chodzi tylko o ból, ale też np. ograniczenia zakresu ruchomości. Kolano przestało się prostować, o czym człowiek zorientował się już jakiś czas temu. Ma to kolano w przykurczu, ale jeszcze go nie boli, I to jest moment, kiedy młodszy pacjent zaczyna szukać pomocy u lekarza. Starszy częściej przychodzi z mocno już nasilonym bólem. Ból powoduje stałe napięcie, zdenerwowanie, zaburzenia snu, bo nie można ułożyć się wygodnie. Często nie o ból kolana chodzi, lecz właśnie o zaburzony sen.

Przychodzi pacjent do ortopedy z bolącym kolanem i …?

Dr Michał Szyszka: Podstawą jest wywiad, badanie pacjenta orazdiagnostyka - bez względu na wiek pacjenta i przyczynę dolegliwości. Stosuje się badania obrazowe, w pierwszej kolejności badanie rentgenowskie, a następnie rezonans magnetyczny, a także USG.

Czy wszystkie badania trzeba przeprowadzić u każdego pacjenta?

Dr Paweł Ambroziak: Nie zawsze trzeba je wykonać u każdego, ale czasami jest to konieczne. Każde z tych badań odpowiada ortopedzie na inne pytania. Badanie rentgenowskie pozwala ocenić strukturę kości i ich ustawienie względem siebie, dodatkowo umożliwia wykonanie tak zwanych zdjęć czynnościowych. Na podstawie rezonansu magnetycznego można m.in. dokładniej ocenić stan chrząstki w badanym stawie oraz stan pozostałych tkanek miękkich Nie ma niestety jednego uniwersalnego, najlepszego badania, które odpowiada na wszystkie pytania lekarza, dlatego też diagnostyka powinna być zaplanowana indywidualnie, w zależności od poszukiwanego problemu, po spotkaniu z lekarzem i zbadaniu pacjenta.

Na czym polegają rentgenowskie zdjęcia czynnościowe?

Dr Paweł Adamczyk: Jeśli podejrzewamy niestabilność (czyli uszkodzenie jakiegoś więzadła) to można wykonać odpowiednie zdjęcia, udokumentować to uszkodzenie oraz ocenić na ile jest poważne. W przypadku kolana często w ten sposób mierzymy niewydolność więzadła krzyżowego tylnego. Pacjenci czasem pytają „a po co robić rtg, skoro mamy nowocześniejszy rezonans” ….

…. no właśnie po co?

Dr Paweł Adamczyk: Rentgen jest wciąż badaniem podstawowym, wykonywanym w pierwszej kolejności, bo jest łatwo dostępny, tańszy niż inne metody diagnostyki obrazowej, a dawki promieniowania, których w tej chwili używamy są bardzo małe. Tłumaczę pacjentom, że gdyby rentgen był szkodliwy, to sam poniósłbym już poważne konsekwencje. Przecież zdjęć rtg robimy śródoperacyjnie często dziesiątki - pokazują nam przebieg operacji. Rentgen to standard w ortopedii od wielu dekad.

Dr Michał Szyszka: Kiedyś na wynik rtg czekało się kilka godzin, teraz mamy go w ciągu 2 minut. Nowoczesny rtg tak działa. Jeśli przychodzi do nas pacjent z bólem, to nie może czekać na wynik badania trzy dni. Idea Centrum Medycznego Gamma jest taka, że jesteśmy w stanie wykonać komplet badań, tj. rtg, usg, rezonans magnetyczny czy tomografię komputerową w ciągu doby.

Dr Paweł Adamczyk: Zdarza się, że dzwoni do nas pacjent, że wraca z Austrii, gdzie był na nartach i tam skręcił sobie kolano - coś „trachnęło”, kolano jest obrzęknięte i boli. W naszym Centrum jesteśmy w stanie wykonać wszystkie te badania w ciągu jednego dnia. Przychodzi pacjent rano, badamy go, stawiamy wstępną diagnozę, planujemy odpowiednie badania i je wykonujemy. Na koniec dnia spotykamy się ponownie i pacjent dostaje informację jak powinien być leczony. Jeśli konieczna jest operacja to ją wykonujemy, jeśli nie to dobieramy odpowiednie ortezy i kierujemy chorego w ręce doświadczonych fizjoterapeutów.

Jakie mogą być uszkodzenia kolana?

Dr Paweł Adamczyk: W sporcie często dochodzi do tzw. „skręceń kolan”. Pacjent czasem mówi, że „kolano uciekło”, „urwało się”, poczuł niestabilność np. podczas upadku na nartach z zbyt późnym wypięciem narty, zwodu w piłce nożnej lub nieprawidłowego lądowania po wyskoku. To może być np. zwichnięcie rzepki albo urwanie więzadła krzyżowego. Jeśli pojawia się ból kolana przy kucnięciu albo przy ruchach twistujących (kręceniu) i zlokalizowany jest w szparze stawowej po stronie wewnętrznej (przyśrodkowej) kolana, wtedy podejrzenie wstępne pada na łąkotkę przyśrodkową. Jeśli ból jest zlokalizowany z przodu kolana i towarzyszy mu charakterystyczne chrupanie podczas wykonywania przysiadów. Przyczyną może być uszkodzenie chrząstki w stawie rzepkowo-udowym.

Oczywiście w obrębie szeroko rozumianego kolana może dochodzić również do złamań. Część z nich (mam na myśli tzw. złamania kompresyjne) nie musi być widoczna na „ostrodyżurowym” RTG - jak zawsze podstawą jest staranne zbadanie chorego i dobra diagnostyka, w tym przypadku MRI i CT.

Zawsze trzeba pamiętać o rzadszych przyczynach bólu kolan, często mylonych z zmianami urazowymi. Np. jałowa martwica chrzęstno-kostna, gdzie nieistotny uraz może być wiązany z objawami, wady anatomiczne jak łąkotka tarczowata (najczęściej u dzieci i młodych dorosłych) czy zapalenia np. dna moczanowa.

Urazom sportowym u młodych osób, to chyba nie da się zapobiec?

Dr Paweł Ambroziak: Nie zawsze da się zapobiec urazom w 100 proc., ale na pewno można w dużym stopniu zmniejszyć ryzyko ich wystąpienia. To bardzo istotna rzecz. Rozpoczął się właśnie sezon narciarski, a do nart – jak do każdej aktywności sportowej – trzeba się przygotować. Osoba, która siedząc stale za biurkiem, nagle jedzie na tygodniowy urlop na narty (bez przygotowania), tym samym zwiększa w znaczący sposób ryzyko urazu. Po kilku dniach aktywności czuje się w czasie jazdy pewniej, dlatego jeździ szybciej, wybiera trudniejsze trasy. Niestety jej organizm nadal jest niewystarczająco przygotowany do takiego wysiłku, a zatem ryzyko urazu większe. Dlatego też wcześniejsze przygotowanie do każdego planowanego wysiłku jest niezbędne.

Wystarczy zwykła gimnastyka?

Dr Michał Szyszka.: Ćwiczenie musi być przyjemne. Jak ktoś lubi siłownię – proszę bardzo. Basen – jak najbardziej. Niestety jest taki typ ludzi, którzy starają się nadrobić wielomiesięczny brak ruchu, krótkotrwałą aktywnością. Przez dwa miesiące nic nie robią, co najwyżej pojadą w weekend rekreacyjnie na rower, a potem jadą na narty na tydzień i jeżdżą po siedem godzin dziennie. To zamach na narząd ruchu. I wtedy rośnie ryzyko urazu. Konieczne jest przygotowanie motoryczne, można to robić we własnym zakresie, chociażby w domu. Chociaż dobrze jest przejść rodzaj instruktażu fizjoterapeutycznego, czyli konsultacji u fizjoterapeuty, żeby wiedzieć jak ćwiczyć prawidłowo, dla zdrowia, a nie zrobić sobie przy okazji krzywdy. Typowe urazy sportowców-amatorów dotyczą więzadeł krzyżowych przednich, pobocznych przyśrodkowych, łąkotek.

A u starszych pacjentów, jak ich boli to co wtedy?

Dr Paweł Adamczyk: Jak wspomnieliśmy, również zaczynamy od diagnostyki, bo musimy nazwać chorobę. U starszych pacjentów zawsze jest więcej struktur zmienionych zwyrodnieniowo. Trzeba rozróżnić co stanowi problem. Starsi pacjenci znacznie lepiej tolerują ból i pewne ograniczenia. Lepiej też odpowiadają na leki doustne i stosowane miejscowo np. w postaci maści (głównie niesterydowe przeciwzapalne) oraz na leki podawane dostawowo jak np. kwas hialuronowy. Nie wolno też zapominać o fizjoterapii.

Dawniej dość szybko kwalifikowano starszych pacjentów do zabiegu endoprotezoplastyki, czyli wymiany stawu, na metalowy implant. W ostatnim czasie rozwija się medycyna regeneracyjna, która daje nam nowe możliwości.

Jakie?

Dr Michał Szyszka: Przy zmianach zwyrodnieniowych ograniczonych do jednej części kolana możemy spróbować skorygować oś kończyny. Chodzi o to, żeby dociążyć zdrowy przedział (obszar w kolanie), tak by odciążyć ten uszkodzony i dzięki temu zmniejszyć dolegliwości na wiele lat. Chore kolano w wyniku zmian zwyrodnieniowych można oszczędzić, nie trzeba od razu wszczepiać endoprotezy. Leczenie regeneracyjne pozwala zachować własne kolano.

Na czym polega leczenie regeneracyjne?

Dr Paweł Adamczyk: Na naprawie uszkodzonej tkanki w stawie. Obecnie przeżywamy dynamiczny rozwój tej gałęzi medycyny. Dysponujemy np. membranami kolagenowymi, które wyglądają jak płatki materiału a w rzeczywistości są „pułapkami” na komórki wielopotencjalne, z których odbudowuje się chrząstka.

Inne komórki wielopotencjalne (MSC, czyli mezenchymalne komórki zrębu) podawane są m.in. w formie zastrzyku do chorego stawu czy do śródoperacyjnego nasączenia matrycy kolagenowej. Stale używamy płytkopochodnych czynników wzrostu do przyspieszenia procesu gojenia uszkodzonych więzadeł czy łąkotek.

Wszystko wskazuje na to, że w najbliższej przyszłości będziemy hodować chrząstki na szeroką skalę. Będzie to polegało na pobraniu małego fragment tkanki z nieobciążanej powierzchni stawowej kolana, a następnie namnożeniu jej i wypełnieniu nią ubytku w chorym kolanie.

Dr Paweł Ambroziak: Medycyna regeneracyjna zmniejsza dolegliwości bólowe, odciąża staw, a więc go oszczędza. Dzięki niej staw lepiej funkcjonuje, a poruszanie kończyną nie sprawia bólu. U osób starszych, chodzi raczej o to, by bez bólu i sprawnie wykonywały one to, na co mają ochotę. 30, czy 40-latek ma inne potrzeby niż 60-latek. Medycyna regeneracyjna to terapia, która ma ulżyć w bólu. Niestety nie zawsze przy jej pomocy, jesteśmy w stanie przywrócić pełen zakres ruchomości i pełną funkcję stawu, bo czasu się nie cofnie. I niewykluczone, że w przyszłości trzeba będzie podjąć decyzję o leczeniu operacyjnym, np. o małoinwazyjnym zabiegu chirurgicznym jak artroskopia lub osteotomia czy wszczepieniu protezy stawu.

Na czym polega osteotomia?

Dr Paweł Adamczyk: Osteotomia to zabieg, w którym koryguje się oś kończyny poprzez przecięcie jednej z kości i zespolenie jej w odpowiednim ustawieniu. Osteotomię wykonujemy najczęściej u osób z nogą szpotawą - typowym rodzajem „męskiego kolana” - „prostowanego na beczce”. Szpotawość powoduje przeciążenie przedziału przyśrodkowego kolana, który bardziej się zużywa, podczas gdy pozostałe są zdrowe. Ideą tego zabiegu jest odciążenie uszkodzonego fragmentu kolana. Zmniejsza to ból i poprawia komfort funkcjonowania. Trzeba podkreślić, że zabieg ten często ma na celu odsunięcie lub uniknięcie konieczności wykonania endoprotezy stawu. Tego typu procedurę zawsze łączymy z artroskopią stawu podczas której mamy możliwość naprawienia tego co jest możliwe w obrębie chrząstki czy łąkotek.

Artroskopia to również zabieg mało inwazyjny, nazywany operacją „przez dziurkę od klucza”.

Dr Michał Szyszka: W ortopedii małoinwazyjność, czyli minimalizowanie uszkodzeń tkanek, osiąga się głównie za pomocą operacji wykonywanych właśnie techniką artroskopową.

Zabieg przeprowadza się z użyciem endoskopu, czyli urządzenia z kamerą wizyjną, które wprowadza się do stawu poprzez malutkie nacięcia skóry - portale. Przebieg operacji widzimy na ekranie, bez otwierania stawów. Sam zabieg osteotomii jest wykonywany z niewielkiego dostępu poniżej lub powyżej stawu kolanowego.Dr Paweł Ambroziak: Zaletą tej techniki jest właśnie to, że nie trzeba wykonywać dużych nacięć skórnych, by uzyskać doskonały wgląd w okolicę operowaną. Artroskopem możemy zobaczyć więcej niż techniką otwartą podczas operacji stawów. Artroskopowo można leczyć praktycznie wszystkie stawy. Najczęstsze operacje dotyczą kolana, ale także stawu barkowego, łokciowego, biodrowego, skokowego czy nadgarstka.

Od kiedy wykonuje się zabiegi małoinwazyjne?

Dr Michał Szyszka: Osteotomia znana jest od wielu lat, aktualnie przeżywa rozkwit. Jeszcze 1-2 dekady wstecz ludzie chodzili z bolącymi kolanami i czekali na protezę. Dzisiaj czas funkcjonowania bez konieczności protezowania można wydłużyć dzięki zabiegom mniej inwazyjnym i medycynie regeneracyjnej.

Boli kolano. Kiedy należy pójść do lekarza i zdiagnozować problem?

Dr Paweł Adamczyk: To jest bardzo indywidualne. Ludzie zgłaszają się wtedy, kiedy poczują ból, który uniemożliwia im normalne funkcjonowanie. Każdy ma inny próg bólu, są osoby, które potrafią chodzić z bólem długo - miesiącami, wypierając ewidentną chorobę. Znamy swój organizm, swoje „bolenia”. Do ortopedy trzeba się zgłosić (lub nakłonić do takiej wizyty osobę bliską), gdy w stawie pojawi się ból, wysięk, czyli tzw. „woda w kolanie”, ograniczenie ruchomości- najczęściej niemożność pełnego wyprostowania kończyny lub cechy stanu zapalnego (zaczerwienienie, kolano cieplejsze niż zwykle).

Kiedy konieczne jest wszczepienie protezy?

Dr Paweł Ambroziak: W krajach zachodnich protezę kolana zakłada się często, nawet przy niewiekich zmianach chorobowych. W Polsce często moment podjęcia takiej decyzji jest opóźniany. Proteza to mechaniczny implant, który ma swoją przeżywalność, ścieralność i wytrzymałość. Niestety proteza stawu nie zawsze jest rozwiązaniem problemu na całe życie. Może się zdarzyć, że po pewnym czasie po operacji pojawiają się ponownie dolegliwości sugerujące uszkodzenie samej protezy lub jej mocowania do kości. Niestety nie zawsze jest szansa to przewidzieć lub temu zapobiec. Protezowanie stawów częściej dotyczy osób starszych i operacje te wykonuje się, kiedy inne formy terapii zostały wcześniej wykorzystane i nie przyniosły oczekiwanych rezultatów. Czasami jesteśmy zmuszeni operować w ten sposób osoby młode, czyli poniżej 30-go roku życia, bo np. w wypadku samochodowym doznała obszernych uszkodzeń kości – zmiażdżone kolano albo złamanie głowy kości udowej. Wtedy nie ma innych metod leczenia, nie ma wyjścia-trzeba założyć protezę.

Dr Michał Szyszka: Trzeba natomiast uczciwie poinformować pacjenta, że jest to implant, który ma określoną wytrzymałość. Pomijając kwestie okołooperacyjne, że może pojawić się infekcja czy inne problemy związane z raną czy ze znieczuleniem. Osoba 30-letnia z protezą kolana, rusza się więcej niż 70 latek, w związku z tym i proteza zużywa się wcześniej u osoby młodej.

Dr Paweł Adamczyk: Warto wykorzystywać u osób starszych zarówno małoinwazyjne metody chirurgiczne, jak i medycynę regeneracyjną, ale nie należy zanadto odciągać w czasie protezowania. Bo może się okazać, że 70-latkowi protezy nie będzie można już w ogóle wszczepić ze względu na ograniczenia z powodu chorób towarzyszących kardiologiczne i niemożność bezpiecznego znieczulenia.

Granica wieku – kto starszy, kto młody przesunęła się. Współczesny 55-latek to człowiek, aktywny nie tylko zawodowo, ale także fizycznie, a to stwarza okazję do urazów...

Dr Paweł Ambroziak: Dzisiaj nikogo nie dziwi to, że osoby po 60. czy 65 roku życia uprawiają triatlon, biegają, także maratony czy jeżdżą konno. W konsekwencji zdarza się, że ulegają kontuzjom, ale mim to nie zamierzają rezygnować z tego typu aktywności. Są związani ze swoim stylem życia i oczekują, że ortopeda umożliwi im powrót do wcześniejszej aktywności. A my staramy się zrobić wszystko, żeby im to umożliwić. Zwłaszcza, że współczesna medycyna ma na to wiele sposobów.

Czy jak boli jedno kolano to drugie też będzie bolało?

Dr Michał Szyszka: Jak jest uraz w jednym kolanie, bo człowiek jest aktywny fizycznie, uprawia sport, to ryzyko urazu w drugim kolanie dramatycznie rośnie. Warto być tego świadomym. Z kolei przy zmianach zwyrodnieniowych przeciążenie jednej nogi powoduje, przeciążenie drugiej. Drugie kolano też będzie więc bolało, tyle, że mniej niż to pierwsze.

Ludzie wciąż boją się operacji ortopedycznych…

Dr Paweł Adamczyk: Wciąż słyszymy od pacjentów: „operacja to chyba jakaś ostateczność”. Tyle się przecież zmieniło w tej dziedzinie przez ostatnie dekady. To nie jest medycyna wojenna, kiedy znieczulano eterem i było ryzyko, że pacjent już się nie obudzi, więc operowano tylko w stanie bezpośredniego zagrożenia życia. Kiedyś samochody też były inne – zarówno pod względem jakości, komfortu, jak i prędkości jazdy. Podobnie w medycynie nastąpił postęp. Wszystko ma swój czas i miejsce. Najważniejsza jest profilaktyka, jak już dojdzie do jakiegoś uszkodzenia to często metody nieoperacyjne mogą dać znakomite efektu, jednakże czasami to operacja jest najlepszym rozwiązaniem.

Dr Michał Szyszka: Powikłania zdarzały się, zdarzają i będą zdarzały. Jednak nowoczesne znieczulenia, materiały chirurgiczne, implanty są doskonałej jakości i minimalizują ilość takich sytuacji. Mamy możliwość wybrania jak najlepszych rozwiązań dla naszych pacjentów, to jest dzisiaj dla nas ortopedów, ogromny komfort.

Dr Paweł Ambroziak: Operacja nie jest ostatecznością. Warto pacjentom to uświadamiać. Operacje są po to, żeby zmniejszyć ból, sprawić, żeby człowiek wrócił do dawnej aktywności. Odwlekanie operacji może doprowadzić do tego, że pewne drzwi zostaną zamknięte i nie da się ich już otworzyć. Podejmując decyzję o leczeniu operacyjnym zbyt późno, mamy mniejsze szanse na wyleczenie w takim stopniu, jakim byśmy chcieli.

Dr Paweł Adamczyk: Mimo porównań z mechaniką samochodową, gabinet ortopedy to nie warsztat samochodowy. W medycynie wciąż nie da się tak jak w samochodzie wymienić uszkodzonej części na nową i będzie nawet lepiej niż przed jej uszkodzeniem. Tutaj tak się nie da. Tu rządzi biologia.


Czytaj także

Czytaj także