Chirurg o zespole stopy cukrzycowej. Jak zapobiegać, leczyć i co po amputacji?
Ewelina Celejewska, „Wprost”: Co powoduje, że u niektórych diabetyków dochodzi do rozwoju zespołu stopy cukrzycowej?
Lek. med. Krzysztof Kwiecień: Jednym z głównych czynników powodujących zespół stopy cukrzycowej jest postępujące niedokrwienie kończyn dolnych. Miażdżyca tętnic kończyn dolnych u cukrzyków rozwija się szybciej i ma cięższy przebieg. Kolejną główną przyczyną jest tzw. neuropatia cukrzycowa. W wyniku zbyt wysokiego poziomu glukozy we krwi i płynie międzykomórkowym, dochodzi do uszkodzenia nerwów i wszystkie procesy kierowane przez nerwy są zaburzone. Dotyczy to zarówno nerwów czuciowych, jak i ruchowym oraz innych. Cukrzycy czasem po prostu nie czują, że się skaleczyli lub obtarli nogę i taką zranioną stopę wkładają do buta, przez cały dzień chodzą, co jeszcze bardziej pogłębia uraz.
Jest to następna przyczyna – urazy mechaniczne (uciski i otarcia przez źle dobrane buty, skaleczenia, oparzenia itp.) powodują trudno gojące się rany, mogące prowadzić do owrzodzeń, do których z czasem dochodzi kolejny czynnik: infekcje. Jeśli ktoś kontroluje cukrzycę, dba o prawidłowy poziom glikemii, regularnie przyjmuje leki, pilnuje właściwej diety, pielęgnuje nogi, to wtedy rzadko się to zdarza.
To, jak dbamy o stopy pewnie też ma duże znaczenie?
Najczęściej dochodzi do tego schorzenia u osób, które o siebie nie dbają, lub dbają za mało, albo nie są w stanie prawidłowo zadbać ze względu na zaawansowanie choroby czy inwalidztwo. U nich postęp choroby następuje szybciej i łatwiej o powstanie powikłań takich jak stopa cukrzycowa. Co więcej, nieprawidłowa pielęgnacja w zimie, na przykład zmarznięcie, odmrożenie czy zbytnie wyziębienie stopy już może powodować trudne w gojeniu urazy i potencjalnie może rozwinąć się w stopę cukrzycową. Podobnie oparzenie w zbyt ciepłej wodzie, np. przy wchodzeniu do wanny.
Do tego wszystkiego dochodzi niedokrwienie w wyniku nasilonej miażdżycy, więc możliwości wyleczenia początkowo małych urazów są ograniczone. Kolejne uszkodzenia mogą być także spowodowane zbyt dużym rozciągnięciem mięśni czy ścięgien, występującym przy wieloletniej cukrzycy, przerostami, nadmierną ruchomością w stawach, a z czasem nawet zmianą kształtu stopy. Te wszystkie czynniki mogą prowadzić do owrzodzenia, które – jeśli się rozwinie – wymaga specjalistycznego leczenia. Najczęściej dobre efekty w takich przypadkach uzyskują zespoły zajmujące się tylko leczeniem stopy cukrzycowej, gdzie współpracują diabetolog, chirurg, fizjoterapeuta, pielęgniarka i inni. Diabetolog dba o prawidłowe leczenie cukrzycy, aby zapanować nad zbyt wysokim poziomem cukru i kontroluje dawki insuliny czy tabletek zażywanych przez pacjenta. Z kolei chirurg może dobrać prawidłowe opatrunki, intensywnie leczyć zmienione zapalnie tkanki, czy też wyciąć obszary martwicy. Jeżeli owrzodzenie postępuje dalej, a prawidłowe leczenie jest opóźnione, infekcja bakteryjna zwiększa się, i z czasem dochodzi do zmian martwiczych tkanek, które są bardzo trudne i długotrwałe w leczeniu. W części przypadków prowadzi to nieuchronnie do jedynego możliwego radykalnego sposobu pomocy pacjentowi, czyli amputacji kończyny.
Jak wygląda w takim razie higiena stóp podczas cukrzycy?
Autonomiczny układ nerwowy reguluje stan skóry m.in. poprzez stymulację gruczołów do wytwarzania odpowiednich ilości łoju i potu. Podczas cukrzycy zmienione jest wydzielanie łoju, skóra jest sucha i podatna na uszkodzenia. To, co cukrzycy mogą robić w kwestii higieny stóp, to nie tylko dbanie o unikanie urazów, ale też odpowiednie natłuszczanie stóp, częste mycie czy odkażanie, jeśli pojawiają się drobne ranki. Ponadto w stopie cukrzycowej łatwo o różne infekcje. Te rejony są gorzej ukrwione niż u zdrowych ludzi, pojawiają się też zmiany w strukturze stopy, w jej budowie i kształcie. To sprzyja wnikaniu bakterii i wszelkie antybiotyki gorzej przechodzą do zmienionych zapalnie tkanek na stopie – stąd trudniej zapanować nad chorobą. Czasem także lokalizują się tam bakterie atypowe, trudne do leczenia, co powoduje długotrwałe infekcje.
Ile osób statystycznie choruje na zespół stopy cukrzycowej?
W Polsce ponad 2 miliony ludzi choruje na cukrzycę (jest to ok. 6% społeczeństwa), natomiast ta liczba według statystyk może wzrosnąć aż do 10% za 10 lat. Po 60 roku życia, jedna na cztery osoby w Polsce jest chora na cukrzycę. Połowa pacjentów z cukrzycą typu 2. ma powikłania choroby już w momencie jej rozpoznania. Około ¼ osób chorych na cukrzycę będzie hospitalizowana z powodu zespołu stopy cukrzycowej w ciągu życia. To jest bardzo duży odsetek. To 500 tys. z 2 mln. chorych osób w Polsce – oni będą leczeni w szpitalu z powodu stopy cukrzycowej przynajmniej raz. Niestety, gdy już dojdzie do owrzodzenia nogi, istnieje bardzo duże ryzyko amputacji.
Jakie objawy powinny wzbudzić niepokój u chorego?
Małe ranki na nogach, owrzodzenia, obtarcia, łuszczenie się skóry w danym miejscu. Również jeżeli widoczne są objawy zapalenia, czyli zaczerwienienie i obrzęk. Typowo uszkodzenia skóry występują w stawach u nasady palców, czyli śródstopno-paliczkowych. Zazwyczaj przy tych objawach są też obecne dolegliwości bólowe, na przykład przy poruszaniu się. Jednak w przypadku cukrzyków te dolegliwości są mniejsze albo w ogóle ich nie ma, ze względu na neuropatię cukrzycową, o której wspominałem wcześniej. Generalnie zaczerwienienie skóry, obrzęk, otarcia skóry, sączenie jasnego płynu jak ropa – to wszystko niepokojące objawy. Ponadto tendencja do częstych zranień w obrębię stóp, które wielokrotnie nawracają, może być niepokojąca.
Czy schorzeniem może być zajęta jedna stopa?
Tak. Wynika to przede wszystkim z tego, że można mieć urazy w zakresie jednej stopy, na przykład za ciasny but. Często mamy stopy różnej wielkości, więc dwa buty z jednej pary nie zawsze oddziałują tak samo na obie stopy. Poza tym, jeżeli doszło już do jakiegoś zapalenia i widoczny jest obrzęk stopy, to jest ona większa, opuchnięta. Tym bardziej więc nie mieści się w bucie i tym większe jej uszkodzenia. Ta stopa może być zajęta schorzeniem, a druga niekoniecznie.
Czy postęp choroby można spowolnić lub zatrzymać? Czy zawsze dochodzi do amputacji?
Nie zawsze dochodzi do amputacji. Można to powstrzymać na wielu płaszczyznach. Pierwsza i podstawowa to należyta kontrola cukrzycy: dbanie o prawidłową glikemię, o odpowiednie dawki leków, stosowanie odpowiedniej diety. Dodatkowo warto regularnie pojawiać się u lekarza. Jeśli cukrzyca jest rozchwiana, kolokwialnie mówiąc, cukry „skaczą” – raz są niskie, a raz wysokie, to też trzeba to uregulować. Druga kwestia to prawidłowa higiena stóp, częste mycie, odpowiednie natłuszczanie, oglądanie ich codziennie wieczorem w poszukiwaniu zmian, których nie czuć. Przydaje się tu pomoc drugiej osoby, która mogłaby stopy obejrzeć. Jeżeli są już jakieś ranki to należy przejść do odpowiedniego leczenia, czyli zastosować środki odkażające o działaniu miejscowym. Ważne jest na tym etapie odciążenie dotkniętej stopy, choćby poprzez noszenie sandałów zamiast pełnych butów bądź w ogóle zrezygnowanie z noszenia obuwia na jakiś czas. W bardziej nasilonych przypadkach należy całkowicie zrezygnować z chodzenia na rzecz siedzenia i leżenia. Jeżeli owrzodzenia już się pojawiły, to kluczowa jest prawidłowa pielęgnacja i leczenie poprzez specjalistyczne opatrunki, czasem nawet usunięcie tkanki martwiczej czy poprzez stosowanie antybiotyków. Jest to proces trwający dosyć długo, więc jeżeli zauważy się go wcześnie, to jest jeszcze dużo możliwości działania, zanim dojdzie do sporej martwicy i konieczności działania chirurgicznego.
Czyli można całkowicie cofnąć chorobę?
Można cofnąć jej objawy i wrócić do zdrowej skóry. Natomiast tendencja do powstawania tego schorzenia, szczególnie w przypadku nieuregulowanej cukrzycy, jest duża. Jeśli ktoś miał już w jednym miejscu stopę cukrzycową to znaczy, że ma tam złe ukrwienie tkanek i jest możliwość nawracania tego powikłania. Ryzyka nie można w ogóle wyeliminować, ale systematyczne dbanie o stopy i kontrolowanie cukrzycy może znacząco pomóc.
Czy amputacja stopy cukrzycowej zagraża życiu pacjenta?
Sam zabieg amputacji jest względnie bezpieczny. Natomiast jeśli już jest on wykonywany, to najczęściej u osób w ciężkim stanie, obciążonych wieloma innymi chorobami. W związku z tym rokowania ogólnie nie są dobre. Jeśli już pojawiło się owrzodzenie na stopie, to około 10% takich pacjentów umiera w ciągu roku. Natomiast po wykonanej amputacji umieralność wśród takich chorych wzrasta aż do 20%. Te słabsze prognozy po amputacji nie wynikają z samego faktu odcięcia kończyny, tylko z postępu choroby. Dzieje się tak nie z winy samego zabiegu, ale dlatego, że pacjenci po amputacji są po prostu bardziej chorzy niż tacy, którzy jej jeszcze nie przeszli. Dalsza perspektywa również nie jest obiecująca. Aż 30% pacjentów umrze w ciągu pięciu lat po amputacji, a połowa z nich straci drugą kończynę w ciągu 3 lat.
Ile czasu trwa rekonwalescencja po amputacji?
Wszystko zależy tak naprawdę od konkretnego przypadku. U pacjenta, który ma dobre ukrwienie w pozostałej części nogi i dobrze reaguje na leczenie, współpracuje w leczeniu i rehabilitacji, zazwyczaj jest to kwestia kilkunastu tygodni. W tym czasie kikut się zagoi i można wtedy myśleć o dobraniu odpowiedniej protezy. Natomiast u pacjentów bardziej obciążonych, u których owrzodzenie było zaawansowane i nieprawidłowo leczone, taki proces trwa dłużej. Rekonwalescencję może również wydłużyć obciążenie pacjenta innymi chorobami. W cukrzycy miażdżyca nie postępuje tylko w naczyniach kończyn dolnych, ale również w tętnicach wieńcowych, powodując chorobę niedokrwienną serca, a także w tętnicach głowy i szyi, powodując udary mózgu.
W cukrzycy cały organizm jest dotknięty chorobą, więc każde dodatkowe schorzenie, nawet niewielkie i wydawałoby się, że stosunkowo niegroźne, może znacząco pogarszać stan pacjenta i wydłużać rekonwalescencję po zabiegu.