Prof. Wallner: Chirurgia minimalnie inwazyjna to przyszłość

Iza Szumielewicz: Techniki chirurgiczne rozwijają się w błyskawicznym tempie, tak jak cała medycyna. W jakim kierunku idzie ten rozwój?

Grzegorz Wallner: Ostatnie ćwierćwiecze to okres, w którym – poza postępem wiedzy medycznej mamy do czynienia z gwałtownym postępem technologicznym, który determinuje, w jaki sposób zmienia się współczesna chirurgia. I to wcale nie jest sprawa tylko technik minimalnie inwazyjnych. Już we wczesnych latach 70-tych wprowadzono giętką endoskopię, dzięki której w części przypadków można było zastąpić tradycyjne leczenie chirurgiczne zabiegami endoskopowymi. Później duży wpływ na rozwój chirurgii miało także żywienie pozajelitowe. W wyniku jego zastosowania możliwe było rozszerzenie wskazań do zabiegów chirurgicznych, wymagających wstrzymania odżywiania doustnego na wiele dni czy tygodni po operacji.

Trendem jest zastępowanie wcześniej wykonywanych procedur chirurgicznych procedurami endoskopowymi, lub zmiana dostępu operacyjnego z klasycznego kilkunasto- czy kilkudziesięciocentymetrowego cięcia na operacje z minimalnych nacięć powłok ciała o średnicy kilku czy kilkunastu milimetrów. A stamtąd był już tylko krok do szerszego wykorzystania narzędzi endoskopowych, wprowadzenia zupełnie nowych narzędzi chirurgicznych do operacji laparoskopowych i np. innego dostępu do jamy brzusznej niż standardowe cięcie operacyjne. Duży wpływ na rozwój chirurgii miało również wprowadzenie nowoczesnych metod hemostazy z wykorzystaniem różnych technik zamykania naczyń na drodze elektrokoagulacji, czy przy użyciu metod z wykorzystaniem różnego typu energii wysokich częstotliwości, czy wreszcie zastosowania materiałów, klejów hemostatycznych itp. Jeśli mówimy o dostępie laparoskopowym, czyli właśnie minimalnie inwazyjnym, to nie jest to sprawa ostatnich lat. Na początku XX w. metody laparoskopii diagnostycznej lub poprzez naturalne otwory ciała były wykorzystywane np. w ginekologii, urologii, czy laryngologii. Ale zdecydowane przyspieszenie nastąpiło w ostatnich 30 latach, kiedy Niemiec Erich Mühe czy Francuz Philippe Mouret zastosowali dostęp laparoskopowy w operacjach pęcherzyka żółciowego, które wcześniej były zarezerwowane wyłącznie dla dostępu klasycznego. W Polsce o rozwoju technik minimalnie inwazyjnych można mówić od 1991 r.

I. Sz.: Przeciwnicy technik minimalnie inwazyjnych mówią, że to „operowanie przez dziurkę od klucza”, szczególnie jeśli chodzi o nowotwory. Jakie jest w tej sprawie Pańskie stanowisko?

G.W.: To absolutnie nieprawda. Czas prób i błędów w stosowaniu różnych metod czy technik operacyjnych bez ich wcześniejszej ewaluacji efektywności i bezpieczeństwa już dawno mamy za sobą. Dotyczy to również technik minimalnie inwazyjnych. Każdy produkt medyczny, technika terapeutyczna musi być wcześniej dopuszczona do ich zastosowania w codziennej praktyce przez odpowiednie instytucje typu FDA, a w naszym przypadku każda nowa metoda kwalifikowana do wdrożenia czy refundacji musi przejść weryfikację w Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji.

W 2001 r. na świecie przyjęto doktrynę, że medycynę uprawia się przede wszystkim w oparciu o dowody naukowe. Medycyna, czy chirurgia oparta na faktach medycznych jest w tej chwili obowiązującym standardem postępowania, z pełnym zachowaniem profilu maksymalnej efektywności diagnostyki czy leczenia, a także bezpieczeństwa pacjentów i personelu świadczącego usługi medyczne. Możemy stosować tylko te metody, które zostały obiektywnie zweryfikowane. Muszą być potwierdzone jako skuteczne i co najmniej porównywalne w wynikach do innych, klasycznych dotychczas stosowanych technik, czy metod diagnostyczno-terapeutycznych. Ponadto mogą być stosowane tylko wtedy, jeśli jednocześnie są bezpieczne i korzystne dla pacjenta. Stąd też jeśli potwierdzono skuteczność tak prostych zabiegów minimalnie inwazyjnych jak cholecystektomia czy appendektomia, to siłą rzeczy zaczęto te techniki stosować również w chorobach nowotworowych; najpierw w celach diagnostycznych, potem były proste zabiegi terapeutyczne w nowotworach łagodnych, aż do ich wykorzystania we wszystkich stopniach zaawansowania nowotworów, jeśli istnieją wskazania do leczenia chirurgicznego. Każda nowa metoda minimalnie inwazyjna zawsze musiała i nadal musi być zweryfikowana pod względem EBM (ang. evidence-based medicine), czyli poprawności metodologicznej jak i bezpieczeństwa.

I.Sz.: Dlaczego w takim razie techniki minimalnie inwazyjne w Polsce nie są tak popularne jak na Zachodzie?

G.W.: Główną przeszkodą są czynniki ekonomiczne. Koszty bezpośrednie, związane ze stosowaniem technik minimalnie inwazyjnych teoretycznie są wyższe niż leczenia klasycznego. Niemniej dzięki minimalnie inwazyjnej chirurgii zmniejszamy ból i uraz okołooperacyjny, ryzyko powikłań, w konsekwencji pacjent może szybciej wyjść ze szpitala. Skraca się również okres rehabilitacji i szybszy jest powrót do pełnej sprawności fizycznej i psychicznej. W związku z tym pacjenci, którzy przecież współtworzą PKB szybciej wracają do pracy. Dzięki temu w systemie generowanych jest więcej pieniędzy wykorzystywanych w budżecie państwa, między innymi na finansowanie opieki zdrowotnej. Tak więc niby koszty bezpośrednie wydają się wyższe niż w operacjach klasycznych, ale jeśli weźmie się pod uwagę rachunek ekonomiczny globalnie, to okazuje się, że to się opłaca. Niestety, pod tym względem prowadzona jest w naszym kraju krótkowzroczna polityka finansowania chirurgii.

I.Sz.: Są choroby, np. otyłość, w których techniki minimalnie inwazyjne są jedynym rozwiązaniem, ale są też choroby takie jak rak płuca czy jelita grubego, w których nadal dominują operacje klasyczne...

G.W.: W Polsce rzeczywiście tak jest, ale w takich krajach jak Francja, Włochy, Wielka Brytania czy USA większość operacji raka jelita grubego, w tym nowotworów jest już wykonywana technikami minimalnie inwazyjnymi. Problem polega na wczesnym wykrywaniu choroby nowotworowej. Jeśli tego nie poprawimy, to nie dorównamy tym krajom w operacjach minimalnie inwazyjnych w zakresie chirurgicznego leczenia nowotworów. Nie wszystkie nowotwory w wyższych stadiach zaawansowania nadają się do operacji technikami minimalnie inwazyjnymi. W tej chwili mniej więcej połowa oddziałów chirurgicznych w Polsce deklaruje, że wykonuje operacje jelita grubego technikami minimalnie inwazyjnymi. Głównie jednak chodzi tu o zabiegi appendektomii. Natomiast w kontekście dużych zabiegów na jelicie grubym, to myślę, że laparoskopowo operuje już co piąty ośrodek w Polsce. Oczywiście, zawsze może być lepiej. Na wschodnim wybrzeżu USA ponad połowę poważnych zabiegów na jelicie grubym wykonuje się laparoskopowo, w niektórych krajach Unii Europejskiej blisko 80 proc.

I.Sz.: Rozumiem więc, że istnieją dwa zasadnicze czynniki, które powstrzymują nas przed szerszym zastosowaniem technik minimalnie inwazyjnych w nowotworach: ekonomiczne i wynikające z późnego rozpoznania choroby...

G.W.: Jeśli zastanawiamy się nad powszechnym wprowadzaniem technik minimalnie inwazyjnych, to powinniśmy przede wszystkim położyć nacisk na odpowiedni program szkolenia w tym zakresie. Muszą powstać rozwiązania systemowe. Nie może się to opierać wyłącznie na lekarzach-entuzjastach. Takich programów szkoleń już kilka mamy. Na przykład program Lap-Co Poland w chirurgii laparoskopowej nowotworów jelita grubego, ale to dopiero początek drogi. Próbujemy odwzorować szkolenie w zakresie chirurgii kolorektalnej wg np. modelu brytyjskiego. W rozwiązaniach systemowych bardzo dobrym przykładem szkolenia chirurgów jest system w USA nadzorowany przez towarzystwo naukowe American College of Surgeons. Tak jak uczymy chirurgii klasycznej, tak powinniśmy uczyć chirurgii minimalnie inwazyjnej, z wykorzystaniem elektronarzędzi, szwów mechanicznych, nowych technik obrazowania, technik robotowych etc. Ale to wszystko wymaga pieniędzy i decyzji administracyjnych odnośnie potrzeby zreformowania systemu szkolenia specjalizacyjnego praktycznie we wszystkich dyscyplinach zabiegowych, w tym oczywiście w chirurgii ogólnej.

I.Sz.: Czy może Pan podać przykład idealnego zastosowania chirurgii minimalnie inwazyjnej w powszechnie występującej chorobie?

G.W.: Chirurgia laparoskopowa bardzo szybko zdobyła popularność w operacjach pęcherzyka żółciowego, leczeniu przepuklin rozworu przełykowego, chorób nadnerczy, w chirurgii leczenia patologicznej otyłości. To są obszary, w których większość zabiegów w zakresie chirurgii ogólnej, głównie chirurgii jamy brzusznej jest wykonywanych technikami minimalnie inwazyjnymi. Sytematycznie rośnie też liczba takich zabiegów w chirurgii wątroby, żołądka i przepuklin brzusznych. Na to jak ważny jest aspekt finansowy, wskazuje analiza operacji bariatrycznych w Polsce. W 2018 r roku blisko dwukrotnie zwiększona została refundacja na zabiegi bariatryczne, co natychmiast spowodowało, że zainteresowanie chirurgów leczeniem otyłości istotnie wzrosło. Poziom nowej refundacji na zabiegi bariatryczne aktualnie w całości pokrywa koszty wykonywanych procedur i to stało się bodźcem, że z niecałych 2000 zabiegów bariatrycznych rocznie aktualnie liczba ich wzrosła do blisko 3500. Chociaż potrzeby są nawet 100 razy większe. Bariatrzy mają co robić przez najbliższych 100 lat!

I.Sz.: Jak Pana zdaniem będzie wyglądać polska chirurgia za 10 lat?

G.W.: Nie ma odwrotu. Polska chirurgia jest częścią chirurgii światowej. Nie zapominając o wszystkich mankamentach, nie mamy się jednak czego wstydzić. Nie odstajemy w umiejętnościach chirurgicznych. Jeśli chodzi o wyszkolenie teoretyczne, wiedzę merytoryczną lekarzy, to absolutnie reprezentujemy wysoki poziom. Na pewno nie odstajemy, jeśli chodzi o zdolności manualne i stronę mentalną. Miernikiem jest, niestety finansowanie. Jeśli średnia na służbę zdrowia w krajach OECD wynosi 10-11 proc., a w Polsce zaledwie połowę tego, to siłą rzeczy jesteśmy daleko w tyle. Koszty refundacji całej chirurgii w Polsce są na poziomie… wydatków na świadczenia w zakresie stopy cukrzycowej. Nie można żądać identycznych wyników leczenia, porównując potencjał syrenki czy trabanta z mercedesem czy rolls-roycem. Oczywiście, u nas też jest postęp, ale to cały czas jest za mało i za wolno. Nie zmienia to też faktu, że również do polskiej chirurgii z czasem na stałe wkroczą roboty, a laparoskopia będzie coraz szerzej stosowana.

Dla mnie jako konsultanta krajowego niezwykle ważne jest, żeby priorytetem władz stała się edukacja nowych kadr chirurgów. Niestety, na razie tak nie jest. Są poszczególni pasjonaci, ale brakuje nowoczesnych rozwiązań systemowych, nowych form i metod edukacji w zakresie chirurgii, które odpowiadałyby współczesnym standardom nauczania np. w USA. Wielokrotnie sygnalizowałem już ten problem w Ministerstwie Zdrowia. To jest też jeden z czynników, które mogą zwiększyć zainteresowanie absolwentów medycyny, czy rezydentów do wyboru specjalizacji z chirurgii ogólnej.