Oprócz dzieci otyłych lub z otyłością trzewną i z nadciśnieniem wtórnym, o których pan wspomniał, jakie dzieci miewają jeszcze problem z nadciśnieniem?
Szczególną grupą są dzieci urodzone przedwcześnie, czyli te które urodziły się do 36 tygodnia ciąży. Szczególne ryzyko dotyczy tych urodzonych do 33 tygodnia ciąży, których rodzi się w Polsce 3 tys. rocznie. Im wcześniej dziecko się urodzi, tym ma większe ryzyko rozwoju wielu schorzeń, w tym nadciśnienia tętniczego i przewlekłej choroby nerek. Wraz z Polskim Towarzystwem Neonatologicznymi, Polskim Towarzystwem Pediatrycznym, oraz niezależnie z Polskim Towarzystwem Nadciśnienia Tętniczego udało nam się osiągnąć w ostatnich latach bardzo ważną rzecz – ustalić zasady rutynowego postępowania z wcześniakami, które pozwoli wcześnie wykryć chorobę sercowo-naczyniową, w tym nadciśnienie tętnicze i choroby nerek, które są ze sobą powiązane.
Czy poza pomiarem ciśnienia są jakieś inne metody, by wykryć nadciśnienie u dziecka?
Jedynie pomiar ciśnienia. Ale musimy zdawać sobie sprawę z tego komu i kiedy należy mierzyć ciśnienie, aby nie zrobić krzywdy.
Takim badaniem można zrobić krzywdę?
Nie dosłownie. Ale trzeba mieć świadomość, że wiele dzieci demonstruje efekt białego fartucha – czyli na widok lekarza rośnie im ciśnienie, zakłamując tym samym prawdziwy stan, przez co zostanie poddane wielu niepotrzebnym procedurom. Dlatego na przykład nie ma sensu wprowadzania przesiewowego programu związanego z nadciśnieniem u najmłodszych dzieci bez czynników ryzyka.
Bo wycofać się z takiego rozpoznania jest bardzo trudno – najpierw trzeba wykluczyć wszystkie przyczyny nadciśnienia. Czasem wymaga to badań inwazyjnych. W ostatnich latach udało się „ucywilizować” skrining nadciśnienia tętniczego i zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia powinien być on prowadzony u dotychczas zdrowych dzieci dopiero od 3 r.ż., a nie jak jeszcze niedawno od 12 m.ż. Nie nadążają za tym natomiast warunki kontraktowania usług przez NFZ, który wymaga pomiarów ciśnienia u dzieci młodszych.
Wyjątkiem są oczywiście te dzieci, które mają dodatkowe obciążenia, u których ciśnienie badamy nawet w okresie noworodkowym.
W jakich przypadkach powinno się mierzyć ciśnienie u dzieci?
U zdrowej populacji od 3. r.ż. podczas każdej wizyty lekarskiej, przynajmniej raz do roku i w ściśle określonych warunkach, czyli w spokoju i odpowiednim, dopasowanym do wieku mankietem i aparatem. Jeśli mamy dziecko z grupy podwyższonego ryzyka czyli: wcześniaka, dziecko, które urodziło się z jakąś chorobą wrodzoną, z chorobą, która wiąże się z ryzykiem podwyższonego ciśnienia, jak np. choroby nowotworowe, po przeszczepie szpiku, a także u wszystkich dzieci na oddziałach intensywnej opieki medycznej – mierzymy ciśnienie bez względu na wiek i jest to dokładnie opisane w zaleceniach.
W jaki sposób możemy ustrzec dzieci przed rozwojem nadciśnienia tętniczego, jeśli to w ogóle możliwe?
Jeśli nie wynika ono z konkretnej choroby, mamy na to wpływ! Prowadząc zdrowy styl życia możemy albo uniknąć nadciśnienia, albo przynajmniej opóźnić jego rozwój. Podstawowym czynnikiem odpowiedzialnym za występowanie nadciśnienia pierwotnego jest bowiem otyłość, zaburzenia składu ciała, mała aktywność fizyczna.
I jak już wspomniałem, tu nie chodzi tylko o nadmiar kilogramów – rodzic może tego nawet nie zauważyć, bo masa ciała jego dziecka może być prawidłowa, ale są zaburzenia metaboliczne, które odpowiadają tzw. zespołowi metabolicznemu. To stan współwystępowania u pacjenta czynników ryzyka, związanych z chorobami sercowo-naczyniowymi i cukrzycą. Należą do nich m.in. oporność na insulinę, otyłość brzuszna, nadciśnienie tętnicze, nieprawidłowe stężenie cholesterolu, nieprawidłowe stężenie trójglicerydów i podwyższenie stężenia kwasu moczowego.
Podstawowym objawem jest zwiększenie obwodu talii, co w praktyce sprowadza się zniesienia tego, co nazywamy wcięciem w talii. Zespół metaboliczny jest podłożem zaburzeń endokrynnych towarzyszących nadciśnieniu pierwotnemu i rozpoznajemy go u 20 proc. nastolatków z nadciśnieniem pierwotnym. W porównaniu, w całej populacji ogólnej dotyczy on ok. 2 proc. młodzieży. I to ten cały zespół zaburzeń metabolicznych, hormonalnych i aktywacji współczulnego układu nerwowego, generuje wzrost ciśnienia tętniczego.
Przez lata nadciśnienie tętnicze było leczone przez kardiologów, do których trafiali pacjenci z już ciężkimi powikłaniami w postaci uszkodzenia tętnic i serca. Jawne klinicznie uszkodzenie tętnic i serca przychodzi później – w przypadku nadciśnienia pierwotnego dopiero w wieku dorosłym, na ogół po 4. dekadzie życia. My rozpoznajemy te powikłania jeszcze na etapie choroby, która nie powoduje żadnych objawów klinicznych, a wczesne etapy uszkodzenia tętnic i serca są jeszcze w dużej części odwracalne.
Czy nadciśnienie u dzieci to problem, który narasta?
Wyraźny skok rozpoznawania nadciśnienia tętniczego pierwotnego mieliśmy dwie dekady temu – wtedy rzeczywiście zauważyliśmy w naszej poradni napływ młodocianych pacjentów z nadciśnieniem. Wydaje się, że na razie ten problem się ustabilizował, a wiąże się to ściśle ze zmianą stylu życia, który w ostatnich latach bardzo się zmienił.
Nie oznacza to jednak, że nie ma problemu – naszą bolączką jest fakt, że większość dzieci z nadciśnieniem pierwotnym, które są do nas kierowane, dostaje złe leczenie, które co prawda obniża ciśnienie, ale jednocześnie – paradoksalnie – nasila zaburzenia metaboliczne. Czyli nie likwiduje problemu, tylko oszukuje nas. Bo sztuką jest tak dobrać leczenie, aby nie tylko obniżyć ciśnienie, ale również zmniejszyć ryzyko sercowo-naczyniowe, to znaczy nie indukować zaburzeń metabolicznych wynikających z leczenia i nasilać te które są jednym z elementów choroby, ale je leczyć.
Z czego to wynika?
Z braku wiedzy i możliwości kształcenia. O nadciśnieniu u dzieci niewiele można się nauczyć ani podczas specjalizacji z pediatrii, z kardiologii dziecięcej ani medycyny rodzinnej.
Co w tym wszystkim jest najważniejsze? Coś co sami rodzice mogą zrobić dla swoich dzieci?
Edukacja. Ta wyniesiona ze szkoły. W przypadku nadciśnienia pierwotnego – że bardzo szkodliwy jest brak ruchu. Także ten wynikający z niezrozumienia tematu – wiele dzieci z wysokim ciśnieniem dostaje zwolnienia z WF wystawiane przez lekarzy. A to błąd, bo ruch jest lekarstwem na nadciśnienie. My wysyłamy pacjentów na boisko i dajemy poradę dietetyczną. Nie zawsze łatwo przychodzi mi wytłumaczenie, że nic im się nie stanie, jeśli wrócą do sportu. Ale na ogół się udaje i jest to bardzo skuteczne działanie – ciśnienie tętnicze normuje się, cofa się przerost lewej komory, normalizują się zaburzenia metaboliczne.
Jesteśmy skuteczniejsi niż interniści, którzy leczą 30-40 latków. Bardzo często to w ogóle kwestia określonego stylu życia: spędzania zbyt dużo czasu przed komputerem, właśnie kosztem aktywności fizycznej, ale też złego odżywiania, podpalania papierosów. Liczy się także status socjoekonomiczny – mamy dane, również z polskich badan epidemiologicznych, że istnieje ścisła zależność pomiędzy wykształceniem rodziców, przede wszystkim matki, a nadciśnieniem.
Jest też oddzielna grupa – bardzo pilnych uczniów, którym wzrasta ciśnienie, kiedy osiągają średnią 5,6 i zbliżają się do 6,0 – część z nich naprawdę ma wtedy zbyt wysokie ciśnienie tętnicze, które normalizuje się, gdy sobie odpuszczą i obniżą średnią poniżej 5,5.
To pokazuje, jak wiele czynników ma na nas wpływ i że czasem wystarczy zmodyfikować nieco swoje życie, i zacząć po prostu dobrze żyć, aby pozbyć się poważnych problemów.
Rozmawiała Monika Wysocka (zdrowie.pap.pl)Prof. Mieczysław Litwin, pediatra i hipertensjolog, Ukończył warszawską Akademię Medyczną. W jednym z wywiadów wyznał przewrotnie: „Wybrałem medycynę, bo do niczego innego się nie nadawałem”. Jest lekarzem trzech specjalizacji: pediatrii, nefrologii i hipertensjologii. Jest nie tylko naukowcem, ale i klinicystą oraz autorem szeregu artykułów publikowanych w renomowanych czasopismach i podręczników medycyny. Dysertację doktorską poświęcił ocenie „czynności skurczowej i rozkurczowej lewej komory u dzieci hemodializowanych i dializowanych otrzewnowo”, a praca habilitacyjna dotyczyła analizy czynników ryzyka postępu choroby u dzieci z przewlekłą niewydolnością nerek. Od lat jest związany z Centrum Zdrowia Dziecka.
Czytaj też:
Nastoletni Polacy coraz mniej się ruszają