Szpitale powszechnie kojarzą się z miejscami, w których pacjent uzyska pomoc w związku z zaistniałym problemem zdrowotnym. To ze szpitalami właśnie łączy się pojęcia sterylności, higieny, dezynfekcji. Te z kolei towarzyszą wykonywaniu różnych procedur medycznych. Czy można zatem stwierdzić, że dzięki temu w szpitalu chory nie doświadczy infekcji? Oczywiście jest to stwierdzenie nieprawdziwe. Nie bez przyczyny tak wiele mówi się o zakażeniach szpitalnych. Analizuje się je systematycznie, zwracając uwagę na coraz częściej pojawiające się drobnoustroje wielolekooporne. Podsumowując, należy dbać o bezpieczeństwo realizowanych przez medyków procedur, optymalizować ryzyko, korzystają między innymi z nowoczesnych rozwiązań sprzętowych, proceduralnych i organizacyjnych
Dlaczego pacjenci są narażeni na zakażenia?
Przyczyn jest co najmniej kilka. Po pierwsze – niedobory kadrowe w niemal każdej medycznej grupie zawodowej, co przy natłoku zadań znacząco zwiększa prawdopodobieństwo nie do końca właściwego postępowania – w tym związanego z przeciwdziałaniem infekcjom. Po kolejne – nie zawsze bierze się pod uwagę fakt, że wykonana procedura medyczna (np. wytworzenie obwodowego dostępu naczyniowego, popularnie nazywane założeniem venflonu) może mieć wpływ na końcowy efekt procesu terapeutycznego.
Wystarczy wspomnieć o wpływie prowadzonej terapii infuzyjnej na przebieg pooperacyjny – w tym powstawanie zakażenia miejsca operowanego (ZMO). Odnosząc się do terapii infuzyjnej należy pamiętać, że istotne jest nie tylko jakie leki pacjent otrzymuje dożylnie, ale również jak, co oznacza rygorystyczne przestrzeganie procedur wytwarzania dostępu naczyniowego, przygotowania leku oraz jego podaży. Jeśli dołożyć do tego informację, że procedury infuzyjne są realizowane u 60 – 100% hospitalizowanych, oraz że są to procedury obarczone wysokim ryzykiem, szczególnie dotyczącym infekcji, łatwo wysnuć wniosek: należy coś zrobić, aby pojawiły się procedury z wskazanymi krytycznymi punktami kontroli (CCP) i zadbać o sumienne wykonywanie tychże. Z wielu szpitali słyszę informację, że procedury te powinny być ujednolicone.
Jeszcze krótka uwaga dotycząca krytycznych punktów kontroli. Jednym z nich, obecnym w każdej procedurze jest higiena rąk. Myślę, że wszyscy medycy o tym wiedzą. Może więc warto zadbać, aby nawet w natłoku pracy nie korzystać z rękawiczek np. w trakcie uzupełniania dokumentacji medycznej.
Czy działania pacjentów mogą mieć wpływ na rozprzestrzenianie się infekcji?
Oczywiście. O ile pielęgniarki, położne, lekarze, farmaceuci i przedstawiciele innych medycznych grup zawodowych są przygotowywani w toku kształcenia przed i podyplomowego do przestrzegania procedur przeciwepidemicznych, o tyle pacjenci nie muszą ich znać. Zdarza się niestety, że chorzy dotykają elementów dostępów naczyniowych, manipulują przy koreczkach czy rozkręcają zaciski rolkowe na przyrządach do infuzji, żeby „kroplówka szybciej się skończyła”. Nie zawsze pojawia się refleksja, że takie ingerencje mogą doprowadzić do niepożądanych działań leków czy infekcji, wymagających następnie długiego i drogiego leczenia.
Może więc warto byłoby, jeśli to tylko możliwe, edukować pacjentów z tego zakresu, np. w czasie pobytu w szpitalu, uczyć ich ograniczania transmisji drobnoustrojów. Może nawet idąc dalej, uczynić z takiej edukacji element programu nauczania w ramach edukacji dla bezpieczeństwa? Zapewne wpłynie to na zdrowie publiczne.
Czy widzi pani szansę i sposób na to, by rozwiązać problem?
Już w połowie lat 90-tych poprzedniego wieku powstały pierwsze zespoły kontroli zakażeń potem zespoły żywieniowe czy zespoły do spraw leczenia ran. To nic innego jak połączenie odpowiednich procedur stosowanych przez przeszkolonych i kompetentnych pracowników sektora ochrony zdrowia, by osiągać oczekiwane efekty w danych procesach leczenia i minimalizować ich niepożądane skutki.
Pod koniec pierwszej dekady lat dwutysięcznych, zaczęto mówić o tzw. zespołach dostępu naczyniowego (ang. Vascular Access Teams). Ich członkowie mieli dbać właśnie o jakość tychże dostępów (zwanych popularnie wkłuciami venflonów, wkłuciami centralnymi czy portami naczyniowymi). Mówi się dziś o zarządzaniu dostępem naczyniowym. Wydaje się jednak, że trzeba pójść krok dalej, pamiętając że tzw. wkłucie u pacjenta pojawia się z jakiegoś powodu. A mianowicie w celu diagnostycznym (np. kiedy chcemy pobrać krew do badań czy podać kontrast) lub terapeutycznym (pacjent otrzymuje tą drogą leki). Każda z tych procedur wymaga zarówno precyzyjnego przygotowania, jak też wykonania. Powszechnie wiadomo, że nie robi się tego w pojedynkę. Stąd kierunek ku szerszej formule, a mianowicie w stronę serwisów infuzyjnych.
Przygotowując w 2014 roku pierwszą publikację: „Bezpieczeństwo terapii infuzyjnej: ser-wis/zespół infuzyjny – rozwiązanie podnoszące jakość procedury oraz zwiększające bezpieczeństwo epidemiologiczne i organizacyjne placówki służby zdrowia”, razem z współautorkami zwracałyśmy uwagę na interdyscyplinarność serwisów, wskazując m.in. zadania lekarza, pielęgniarki i farmaceuty.
Teraz jako naturalnych członków serwisu infuzyjnego wskazuje się również epidemiologa, mikrobiologa czy diagnostę laboratoryjnego, mówi Maria Budnik-Szymoniuk, pielęgniarka, specjalistka w zakresie zarządzania i pielęgniarstwa epidemiologicznego z Collegium Medicum Uniwersytetu M. Kopernika w Toruniu.
Zatem antidotum na problem stanowi serwis infuzyjny?
Zdecydowanie tak. To naturalny kolejny krok w dbałości o zdrowie pacjentów i personelu medycznego. To również droga do ograniczania ryzyka zdarzeń niepożądanych związanych z opieką medyczną, bo jak wspomniałam na początku, sposób prowadzenia terapii infuzyjnej wpływa na efekt końcowy procesu terapeutycznego, a nieprawidłowości w tym obszarze mogą być przyczyna zdarzeń niepożądanych, wymagających kosztownego leczenia. Konsekwencją z przyczyn poprzednio wskazanych wydaje się być również ekonomizacja działalności medycznej.
Dobrze byłoby, aby kompetencje zawodowe profesjonalistów w ochronie zdrowia były wykorzystywane w działaniach interdyscyplinarnych w ramach serwisu infuzyjnego. Aby poza bardzo dobrze skonstruowaną, pacjent mógł liczyć na jej perfekcyjne wykonanie. Personel poszczególnych oddziałów mógłby ze strony serwisu liczyć na pomoc czy konsultację, a zarządzający na informację o poziomie wyszkolenia kadry medycznej, zużyciu leków czy wyrobów medycznych, zdarzeniach niepożądanych i ich kosztach, wpływie terapii infuzyjnej na skutki leczenia czy zmniejszenie liczby skarg i roszczeń pacjentów. Już dziś kilkanaście szpitali w Polsce realizuje z powodzeniem ten projekt.
Jak dużo kosztuje zdrowie?
Temat pieniędzy w kontekście ochrony zdrowia zawsze budzi kontrowersje. Utrzymanie polskiego systemu to wielomiliardowa inwestycja w skali roku. Kontynuując temat terapii pozajelitowej (infuzyjnej) warto zwrócić uwagę na kilka aspektów. Niech pierwszym z nich będzie wykorzystanie leku. Pojawia się tu pytanie, czy jeśli dostrzeże się cofnięcie się krwi z naczynia krwionośnego do drenu aparatu infuzyjnego, albo w tymże drenie pojawią się pęcherzyki powietrza, pacjent otrzyma pełną dawkę leku? Oczywiście nie, ponieważ przyrząd infuzyjny wymaga wymiany, a wraz nim w pojemniku na odpady umieszczana jest część leku.
Kolejna kwestia, czy korzystanie z niezabezpieczonych kaniul dożylnych (chodzi o zabezpieczenie przed skaleczeniem u personelu) może generować koszty? I znowu odpowiedź brzmi: tak. Wystarczy skaleczenie niezabezpieczoną kaniulą, a co za tym idzie ekspozycja zawodowa na krew, aby pojawiła się absencja chorobowa np. pielęgniarki. Dalej problemy kadrowe, koszty nadgodzin itp. Pacjent z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia, będącym konsekwencją m.in. problemów w obszarze terapii infuzyjnej to osoba ciężko chora, wymagająca szeregu kolejnych, bezsprzecznie kosztownych interwencji medycznych i przedłużonego pobytu w szpitalu. To wszystko kosztuje.
Wracamy więc do założeń serwisów infuzyjnych. Ekonomizujmy pracę podmiotów leczniczych wykorzystując kompetencje fachowców tam zatrudnionych, jednocześnie patrząc na pacjenta całościowo, holistycznie. Zużywajmy mniej wyrobów medycznych i różnych materiałów i środków, nie w myśl niewłaściwie pojętej oszczędności, a w związku z optymalizacją ryzyka. Wyciągajmy wnioski z ewentualnych niepowodzeń, aby poprawiać procedury i coraz lepiej je realizować.
Odnosząc się do zakażeń, od których rozpoczęta została ta rozmowa. Mniej zakażeń to krótszy czas hospitalizacji pacjenta, czyli mniejsze koszty związane z leczeniem, wyżywieniem, a nawet zużyciem przez niego mediów. Niestety ogromne kwoty pochłaniają też roszczenia pacjentów w związku z zakażeniem czy błędem lekowym. Postępowanie sądowe, a w konsekwencji wyrok to kwestia kosztowna nie tylko finansowo, ale również wizerunkowo.
Zdrowie pacjenta ma wpływ na planetę?
Tak. Zdrowy pacjent – zdrowa planeta. Nie wolno jednak zapominać o zdrowiu kadry medycznej. No i oczywiście wracam do serwisów infuzyjnych, które w globalnej skali mogą realnie wpłynąć na ochronę środowiska. Wyobraźmy sobie szpitale, w których zużywa się mniej wacików, opatrunków, gazy, igieł, kaniul, plastikowych i foliowych opakowań leków. O ile mniej będzie odpadów? Jak zmniejszą się koszty funkcjonowania szpitala?
Niech przykładem będą tu leki RTU (ready to use), czyli gotowe do podania. Eliminuje się tu konieczność korzystania z igły, strzykawki, rękawiczek, środków dezynfekcyjnych, ponieważ lek został przygotowany fabrycznie i nie wymaga wykonania żadnych dodatkowych czynności. I z tychże leków w pierwszej kolejności powinny korzystać szpitale, zgodnie z zapisami Rezolucji UE. Wydaje się, ze to ogromny krok do czystszej planety.
Świat otwaiera się na serwis infuzyjny? Rozumie jego konieczność?
Fundacja Akademia Aesculap dysponuje już know-how na temat serwisów infuzyjnych na tyle, by skutecznie wdrażać w polskich szpitalach założenia tego istotnego systemu mogącego wpływać na zmiany zarówno w podmiotach leczniczych jak i w społeczeństwie, a co za tym idzie w obszarze zdrowia publicznego w odniesieniu np. do zakażeń, będących ogromnym problemem, szczególnie w obliczu narastającej lekooporności drobnoustrojów. Wydaje się, że powstawanie serwisów infuzyjnych może być jednym z elementów strategii zapobiegania wielolekooporności drobnoustrojów, a te są odpowiedzialne za występowanie ciężkich infekcji wśród naszych chorych.
mgr Maria Budnik-Szymoniuk. Pielęgniarka od 35 lat, nauczycielka akademicka od 15 lat. Wieloletnia zarządzająca kadrą pielęgniarską. Autorka i współautorka publikacji głównie dotyczących bezpieczeństwa procedur pielęgniarskich. Trenerka kadry pielęgniarek i położnych w obszarach bezpieczeństwa procedur. Asystent naukowo – dydaktyczny, specjalistka w dziedzinie zarządzania i pielęgniarstwa epidemiologicznego,Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu.
Biografia:
Rozmowę przeprowadziła Paulina Szczepaniak