Niedawno NIK przygotowała i opublikowała raport o stanie polskiej transplantologii. Jak Pan go ocenia?
Muszę z przykrością przyznać, że NIK trafnie oceniła sytuację polskiej transplantologii, w szczególności wyniki Narodowego Programu Rozwoju Medycyny Transplantacyjnej (NPRMT). Nakłady na ten program, w wysokości 620 mln złotych, nie przyniosły istotnej poprawy ani w zakresie organizacyjnym, ani w liczbie pobieranych i przeszczepianych narządów, w tym nerek od dawców żywych. Tak naprawdę zrealizowany został w zasadzie jeden cel, czyli organizacja systemu akredytacji i pozwoleń dla ośrodków transplantacyjnych, ale warto wiedzieć, że podobny system Polskie Towarzystwo Transplantacyjne wdrożyło już w 2005 r. Należy docenić przeznaczenie części środków NPRMT na zakup wyposażenia technicznego i sprzętu medycznego ośrodków transplantacyjnych, chociaż te kwoty nadal wydają się być zbyt niskie wobec potrzeb.
Czy mogła mieć na to wszystko wpływ pandemia?
Na pewno miała, podobnie jak w większości krajów świata. Przyczyn było kilka: po pierwsze, część szpitali, w których dotychczas rozpoznawano śmierć mózgu i zgłaszano jej przypadki, a więc potencjalnych dawców do Poltransplantu, została przekształcona w szpitale covidowe. Po drugie, nawet jeżeli w szpitalu rozpoznano śmierć mózgu po urazie czaszkowo-mózgowym albo po krwawieniu, to w wielu przypadkach odstępowano od pobrania, ponieważ rozpoznano COVID u zmarłego dawcy lub podejrzewano tę chorobę na podstawie obrazów radiologicznych płuc, np. tomografii komputerowej. Po trzecie, anestezjolodzy, którzy dokonują rozpoznań śmierci mózgu, byli potwornie obciążeni innymi obowiązkami. Po czwarte, na początku pandemii nie wiedzieliśmy również, na jakie ryzyko są narażeni biorcy, którzy przecież po przeszczepieniu otrzymają leki immunosupresyjne. Dlatego na pewien czas wstrzymaliśmy przeszczepienia nerek od żywego dawcy, a w moim ośrodku w szczycie pandemii wstrzymaliśmy pobieranie narządów na kilka tygodni.
Można jednak powiedzieć, że sytuacja powoli wraca do normy i obecnych statystyk nie da się już wytłumaczyć COVID-em.
Zgadza się, Nadal jednak w niektórych szpitalach nie rozpoznaje się śmierci mózgu albo rozpoznaje się ją zbyt późno, albo nie prowadzi się prawidłowo osób z tym rozpoznaniem. Te problemy nie wynikają tylko z powodów organizacyjnych czy finansowych, ale różnych przyczyn, które leżą po stronie ludzkiej. Brak przekonania, brak czasu, niechęć. Tymczasem śmierć mózgu powinna być obowiązkowo zgłaszana do rejestrów, a możliwość pobrania narządów – do Poltransplantu. Akredytowane szpitale powinny być z tego rozliczane. Jeśli nie dokonują zgłoszeń, to ministerstwo powinno mieć sposoby, żeby na nie wpłynąć. Z kolei te, które zgłaszają, powinny być nagradzane. Dlatego że każdy dyrektor, który umożliwia rozpoznanie śmierci mózgu, pozwala na ratowanie życia.
Wróćmy zatem do statystyk. Skoro nie wynikają ze skutków pandemii, to czy mogą być efektem niewystarczającej edukacji?
Na pewno. Mamy kraje, gdzie odsetek przeszczepienia nerek od żywego dawcy, niekoniecznie spokrewnionego, sięga 30-40 proc., w USA nawet 50 proc., czyli co druga przeszczepiana nerka pochodzi od żywego dawcy. W Polsce to ciągle 3-6 proc. Musimy tłumaczyć rodzinom, że oddanie nerki nie jest niebezpieczną procedurą i że ratuje życie najbliższego. Osobna kwestia to edukacja lekarzy – trzeba kształcić nefrologów i pokazywać, że przeszczepienie nerki od żywego dawcy jest dobrym rozwiązaniem i że czasami jest możliwość wyprzedzającego przeszczepienia, jeszcze przed rozpoczęciem dializ, które wyniszczają organizm chorego i bardzo ograniczają jego codzienne życie.
Czy polscy transplantolodzy mają się czego wstydzić?
Absolutnie nie. Jeśli chodzi o poziom polskiej transplantologii, to mamy takie wyniki, jak najlepsze kraje europejskie. Oferujemy takie same sposoby leczenia jak w innych krajach europejskich, mamy takie same techniki operacyjne i taki sam dostęp do leków.
A jednak pod względem liczby przeszczepień ciągle jesteśmy daleko w tyle.
W Europie sukces w transplantacjach mierzony jest liczbą przeszczepień na 100 tys. Mieszkańców. Osiągnęły go takie kraje jak Hiszpania czy Chorwacja. Czy możemy u nich coś podpatrzeć, skopiować? Hiszpania osiągnęła swój sukces niewątpliwie dzięki edukacji i systemowi koordynatorów szpitalnych. Tam koordynator szpitalny jest osobą niezależną od szpitala i to on zajmuje się organizacją rozpoznania śmierci mózgu, rozmowami z rodziną. Próbowaliśmy skopiować ten system, ale nie do końca nam wyszło. Na to też zwrócili uwagę kontrolerzy NIK w swoim raporcie.
Nasi koordynatorzy nie pracują w takich warunkach?
Niestety, nie. W mojej ocenie system koordynatorów transplantacyjnych został skonstruowany wadliwie, skoro nie zwiększyło to w istotny sposób aktywności donacyjnej szpitali. Rola koordynatorów w zasadzie ogranicza się do zbierania i transferu danych. Niestety, pozostając pracownikami szpitala i podwładnymi, zarówno dyrekcji szpitala, jak i ordynatora OIOM, nie mają ani wpływu (lub bardzo ograniczony) na aktywność donacyjną szpitala, ani możliwości weryfikacji i sankcjonowania sytuacji zaniechania rozpoznania śmierci mózgu. Taką możliwość miałby jedynie pełnoetatowy koordynator, zatrudniony w pełnym wymiarze czasu pracy przez Poltransplant. Niezależny zarówno od dyrekcji szpitala, jak i od ordynatora OIOM, mający szerokie uprawnienia Ministra Zdrowia do czynności sprawdzających i weryfikujących, a w niezbędnym zakresie również sankcjonujących szpital. Fakt zaniechania rozpoznania śmierci mózgu, zwłaszcza w sytuacji, kiedy pobranie narządów byłoby możliwe, powinien być traktowany jak zaniechanie istotnej czynności medycznej, a sankcje określone w przepisach Ustawy lub przepisach wykonawczych.
To może powodem tak małej liczby pobrań i przeszczepień narządów są kwestie świadomościowe? Czy potrzebna nam edukacja w tym zakresie?
Bardzo. W Polsce obowiązuje zasada zgody domniemanej, czyli w teorii po śmierci mózgu mamy prawo pobrać narządy, chyba że zmarły za życia wyraził sprzeciw. W praktyce jednak anestezjolodzy zawsze rozmawiają z rodziną, dążąc do uzyskania jej akceptacji dla pobrania narządów. Jeżeli tej akceptacji nie ma albo słyszą sprzeciw, często odstępują od pobrania. Dlatego powinniśmy prowadzić działania edukacyjne i tłumaczyć ludziom, że transplantacje ratują życie i że w przypadku wielu chorób to jedyny sposób na przeżycie.
A pieniądze?
Są tak samo ważne. Wycena procedury transplantacyjnej nie zmieniała się od 12 lat. Przy czym udział odsetkowy pracy personelu medycznego w tej wycenie jest znikomy. Dlatego większość dyrektorów szpitali nie patrzy zbyt przychylnie na transplantologów, bo oni obciążają budżety ich placówek. Z kolei wyceny dializ są nieproporcjonalne do przeszczepów. Pacjent dializowany rocznie kosztuje budżet około 70 tys. zł. Ten po przeszczepieniu w roku przeszczepienia generuje podobny koszt, ale w każdym następnym roku – już tylko dwadzieścia kilka tysięcy złotych. Dlatego powinniśmy jak najkrócej dializować pacjentów, bo to nie tylko dużo gorsze dla samego chorego, ale też droższe dla systemu.
Czy to już wszystkie problemy polskiej transplantologii?
Myślę, że największą bolączką polskiej transplantologii jest przerwa pokoleniowa. Mamy odchodzące pokolenie transplantologów i trochę młodych osób. A w środku luka. Transplantologia jest dziedziną niszową, wymaga długotrwałej specjalizacji, trzeba skończyć chirurgię, urologię albo kardiochirurgię wszystko po 6 lat i dopiero potem specjalizować się w transplantologii. Rezydent zatrudniony w ośrodku transplantacyjnym, niewiele zarabia.
Szuka więc pieniędzy gdzie indziej?
Wybiera specjalizacje, które szybciej dają uczciwe i godne przychody, takie jak medycyna kosmetyczna, chirurgia plastyczna. A transplantologia jest zupełnie na boku. Nie daje prywatnej praktyki, można bazować jedynie na zarobkach szpitalnych, państwowej kiesie, a jaka ona jest, to dobrze wszyscy wiedzą. Nie ma też awansu finansowego w szpitalach.