Chirurgia robotyczna w leczeniu raka prostaty stała się właściwie normą. Coraz więcej ośrodków w Polsce, obecnie także publicznych, inwestuje w nowoczesne urządzenia, takie jak robot da Vinci. Ile obecnie takich systemów działa naszym kraju?
Obecnie w Polsce działa już ponad 40 systemów robotycznych. Korzyści płynące ze wsparcia robotów chirurgicznych stały się powszechnie akceptowane, zarówno przez lekarzy, jak i pacjentów. Obecnie na świecie przeprowadza się przy ich użyciu ponad 200 różnych typów zabiegów chirurgicznych, co ilustruje rosnącą rolę technologii w dziedzinie medycyny.
W 2023r. 55% zabiegów raka prostaty zostało wykonanych z wsparciem robota chirurgicznego. To znaczący postęp. Dostępność w do zabiegów z wykorzystaniem robota w Polsce poprawiała się znacząco, gdyż chorzy z rakiem prostaty mają zagwarantowane refundowane leczenie z użyciem robota w ramach NFZ już od 1 kwietnia 2022 roku. Od 1 sierpnia 2023 finansowane są również zabiegi raka błony śluzowej macicy oraz raka jelita grubego.
Ten kierunek rozwoju to trend globalny. Ilość zabiegów wykonywanych na świecie z użyciem robotów rośnie w tempie 27% rok do roku, przy jednoczesnym spadku operacji otwartych.
Lepsza dostępność a także większa świadomość pacjentów, dotycząca nowoczesnych metod leczenia, sprawia, że szukają oni ośrodków oferujących właśnie takie metody. Na co powinni zwracać uwagę podczas wyboru szpitala?
Trzeba podkreślić, że kluczowy jest nie tyko nowoczesny sprzęt, ale przede wszystkim umiejętności specjalisty, który się nim posługuje. Robot jest tylko narzędziem, którym operuje lekarz.
Specjaliści posługujący się robotem posiadają wprawdzie certyfikaty wydawane przez producentów tych systemów (obecnie posiada je w Polsce około 100 chirurgów), jednak taka certyfikacja jest jedynie warunkiem dopuszczającym do pracy z tym narzędziem. Nie jest natomiast wyznacznikiem osiągnięcia odpowiedniego poziomu umiejętności klinicznych.
Czy jego wyznacznikiem jest liczba wykonywanych zabiegów?
Nie zawsze, chociaż ona też jest ważna. W Polsce ciągle niewielu jest specjalistów wykonujących ponad 150 zabiegów rocznie, co jest normą za granicą. Poza tym ważna jest nie tylko liczba zabiegów, ale także ich jakość. Niestety, nie ma w naszym kraju standardów, biorących pod uwagę efektywność wykonywanych procedur, której miarą jest stan zdrowia pacjenta, jego samopoczucie i funkcjonowanie.
Skuteczność zabiegu jest efektem doświadczenia wykonującego, dlatego ważne jest, aby wraz ze wzrostem liczby systemów robotycznych w szpitalach rozwijało się również szkolenie kadr i powstawały centra szkoleniowe. W Europie jest ich ponad 20 i działają od wielu lat, w Polsce na razie nie ma ani jednego.
W roku 2022 w Polsce przeprowadzono 3000 zabiegów przy użyciu systemu robotycznego. Ile ich było w roku 2023?
W ubiegłym roku tych zabiegów wykonano ponad 7 tysięcy. Według szacunków systemy chirurgiczne mogą znaleźć zastosowanie w około 30% z 20 mln rokrocznie wykonywanych na całym świecie zaawansowanych procedur chirurgicznych.
Jak wygląda taki zabieg przy użyciu systemu robotycznego?
Zabieg polega na tym, że wykonuje się sześć minimalnych nacięć w powłokach brzusznych pacjenta, przez które wprowadzane są, tzw. trokary. W ich wnętrzu umieszczona jest kamera oraz minimalnej wielkości narzędzia chirurgiczne, które są przymocowane do ramion robota. Chirurg przeprowadzający zabieg nie stoi przy stole operacyjnym, ale siedzi za specjalną konsolą, za pomocą której steruje ramionami robota.
Oczywiście, to nie robot wykonuje operację, ale pozostaje ona w rękach chirurga i zespołu operacyjnego, a wykorzystywane urządzenie jest wyłącznie narzędziem wspomagającym pracę podczas tak skomplikowanych zabiegów jak usunięcie raka prostaty, czyli prostatektomii.
Co daje operatorowi i pacjentowi użycie robota?
Operacja z wykorzystaniem robota umożliwia bardzo dobrą wizualizację pola operacyjnego wielkości 2-5 cm, nawet w 10-krotnym powiększeniu. Istotna jest wielkość narzędzi chirurgicznych, znajdujących się na ramionach robota, które nie przekraczają 0,80 cm i mają zakres ruchomości 560 stopni. To wszystko sprawia to, że operacja z użyciem robota ma istotną przewagę nad operacjami laparoskopowymi czy otwartymi.
Chirurg, używając systemu robotycznego, może sprawnie poruszać się w wąskich przestrzeniach, ale również precyzyjne wyłuskać tkanki zajęte przez nowotwór milimetr po milimetrze, co w efekcie w połączeniu z jego umiejętnościami i doświadczeniem przesądza o wartości zabiegu dla pacjenta, w tym czystości onkologicznej zabiegu, jak również jakości życia po zabiegu. Precyzyjne wypreparowanie zwieracza pozwala na uniknięcie nietrzymania moczu po operacji a zachowanie pęczków nerwowo-naczyniowych na utrzymanie funkcji seksualnych, co jest istotne zwłaszcza, jeśli raka prostaty stwierdzamy u młodszych mężczyzn, w wieku 50 czy nawet 40 lat.
Ważne jest także, że pacjenci po zabiegu prostatektomii z wykorzystaniem robota odczuwają mniejsze dolegliwości bólowe, przechodzą krótszą rekonwalescencję, krócej przebywają w szpitalu.
Czy skuteczność metody robotycznej potwierdzają badania naukowe?
Jest wiele takich badań w przestrzeni ostatnich 20 lat pajawiło się ponad 38 000 prac naukowych, na przykład w publikacji podsumowującej badania i efekty leczenia pacjentów z zaawansowanym miejscowo rakiem prostaty w latach 2015-2018, która ukazała się w sierpniu 2020 roku w prestiżowym piśmie European Urology, potwierdzono przewagę operacji z wykorzystaniem robota nad innymi technikami operacyjnymi takimi jak laparoskopia i chirurgia otwarta.
Przytoczone tam dane statystyczne dotyczące wyników pooperacyjnych wykazały, że w grupie 80 pacjentów, tylko 11 wymagało dalszego leczenia (radioterapii i/lub hormonoterapii), czyli w większości przypadków udało się osiągnąć czystość onkologiczną i usunąć wszystkie komórki rakowe.
W krakowskim Szpitalu na Klinach spółki Neo Hospital stosowana jest między innymi metoda „Collar”, która minimalizuje ryzyko pooperacyjnego pozostawienia komórek nowotworowych, tzw. dodatnich marginesów…
Badania dowodzą, że metoda ta jest niezwykle skuteczna. Przy jej zastosowaniu w przypadku nowotworu ograniczonego tylko do prostaty nie było w ogóle przypadków z dodatnim marginesem w okolicy szczytu prostaty (tzn. uzyskana została czystość onkologiczna, rak został usunięty), a w grupie kontrolnej, czyli w przypadku zastosowania innej techniki było to 8,9 procent. W przypadku zaawansowanego miejscowo nowotworu, w przypadku jego nacieku na pęcherzyki nasienne kolejne badania potwierdziły lepsze rezultaty operacji z wykorzystaniem robota w porównaniu do tradycyjnych metod.
Warto podkreślić,że operacje robotyczne często bywają jedyną możliwością leczenia w przypadku pacjentów, którzy zostali zdyskwalifikowani z leczenia operacyjnego innymi metodami. Mamy takich pacjentów w Szpitalu na Klinach, są to zwykle pacjenci po innych, wcześniej wykonywanych zabiegach w obrębie jamy brzusznej, u których pojawiły się liczne zrosty utrudniające dotarcie do pola operacyjnego tradycyjnymi metodami. System robotyczny umożliwia wykonanie zabiegu usunięcia prostaty, podczas którego wykonywane jest także odpreparowanie zrostów po poprzednich procedurach.
Rocznie wykonuje pan około 450 takich operacji. Doświadczenie zdobywał pan w miarę ich wykonywania, uczestniczył pan też w szkoleniach w zagranicznych ośrodkach. W jaki sposób chirurgia robotyczna zmieniła metody szkolenia lekarzy?
Robotyka wręcz zrewolucjonizowała sposób szkolenia lekarzy. Tradycyjna metoda szkolenia oparta jest na kontakcie lekarza z mentorem, który przekazuje mu swoją wiedzę, a lekarz uczy się od niego, wykonując zabiegi. Obecnie w centrach szkoleniowych działają symulatory, pozwalające zweryfikować umiejętności operatora, zanim zacznie on wykonywać operacje u pacjentów.
Takie szkolenie można porównać do szkolenia pilotów, którzy muszą opanować konieczne procedury za pomocą symulatorów zanim będą mogli przejąć odpowiedzialność za setki pasażerów. W ich trakcie można wykryć błędy, jakie popełnia lekarz i je skorygować. Kolejnym etapem jest szkolenie w certyfikowanych ośrodkach posiadających odpowiednią ilość doświadczeń oraz robota, z zestawem dwóch konsoli. Przy drugiej konsoli siada mentor, który na bieżąco koryguje ruchy szkolącego się.
Nowy system szkoleń jest zwalidowany i oparty na zasadzie proficiency-based progression, czyli treningu postępów w oparciu o biegłość. W tym celu operacja podzielona została na etapy, do których przypisana jest określona metodologia. Dokonywna jest obiektywna ocena efektów kształcenia. Dzięki temu szkoleni w ten sposób lekarze są doskonałymi fachowcami i mogą skutecznie pomagać pacjentom.
Nowe programy nauczania stały się przedmiotem badań naukowych i zostały poddane weryfikacji, dlatego dysponujemy obecnie materiałami, które pokazują efektywność nowego podejścia. W jednej z najnowszych publikacji dokonano metaanalizy wyników (JAMA Surg. Published online September 15, 2021. doi:10.1001/jamasurg.2021.4414). Wynika z nich, że w porównaniu do szkolenia tradycyjnego, uczestnicy treningu opartego na biegłości (proficiency based progression – PBP) uzyskiwali o wiele lepsze wyniki. Ten sposób szkolenia spowodował zmniejszenie liczby błędów wykonawczych aż o 60 procent i skrócił czas zabiegu o 15 procent. Natomiast liczba poprawnie wykonywanych kroków w procedurze zabiegowej była większa o 47 procent.
Jako członek zarządu Europejskiego Towarzystwa Urologicznego – Sekcja Robotyczna (ERUS) odpowiadam właśnie za opracowywanie i wdrażanie tych nowych programów szkoleniowych.