O powracającym problemie gruźlicy porozmawialiśmy z dr n. med. Robertem Włodarczykiem, pulmonologiem z Centrum Medycznego Damiana.
Czy w XXI wieku nadal powinniśmy obawiać się gruźlicy?
dr n. med. Robert Włodarczyk: Gruźlica zawsze była groźną chorobą i nadal taką pozostaje. W Polsce częstość występowania gruźlicy ocenia się na 10 tys. zakażeń rocznie. Tylko w ubiegłym roku zachorowało na nią ponad 3200 osób. Rok wcześniej zakażeń było więcej – około 5 tysięcy. Są to udokumentowane dane prowadzone przez Główny Urząd Statystyczny. Osobne statystyki gromadzi też Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc.
I właśnie z nich wynika, że ¼ ludności na świecie może być zakażona prątkiem gruźlicy. Można mieć w sobie tę bakterię i nie zachorować?
Zdarza się wiele takich przypadków – jestem jednym z nich. Wiele lat pracowałem na oddziale pulmonologicznym Wojskowego Szpitala Gruźlicy i Chorób Płuc w Otwocku, gdzie leczyłem pacjentów z tzw. otwartą gruźlicą, którzy prątkowali. Nie zaraziłem się. Poza tym można chorować na gruźlicę, a nie być zakaźnym dla otoczenia, inaczej mówiąc – nie zarażać.
W jakich sytuacjach i w jaki sposób można zarazić się gruźlicą?
Gruźlica to choroba zakaźna, wywołana przez wspomniany już prątek gruźlicy, przekazywany drogą kropelkową. Do zakażenia dochodzi poprzez kontakt z osobą chorą i wdychanie tzw. „jąder kropelek”, czyli drobniutkich drobinek unoszących się w powietrzu. Każde z tych jąderek może zawierać 2-3 prątki gruźlicy, które są potencjalnie patogenne, czyli chorobotwórcze. Pojawiają się powietrzu, wtedy gdy prątkujący chory kaszle, kicha, śpiewa bądź mówi. Wtedy dochodzi do zakażenia – jak mówiłem – drogą kropelkową, przez co choroba szerzy się bardzo szybko.
Jak długo żyją prątki gruźlicy?
W powietrzu żywotność prątka nie jest duża. Ginie on również dość szybko w organizmie, jeżeli dojdzie do zakażenia. Natomiast długi jest okres inkubacji choroby – od zakażenia do rozwoju gruźlicy mija kilka tygodni.
W ubiegłym roku mówiło się o epidemii gruźlicy w Stanach Zjednoczonych. Ludzie przecierali oczy ze zdumienia, nie wierząc, że jest to możliwe w XXI wieku.
A jednak, w XXI wieku ogniska epidemiczne wciąż występują. W zachorowaniach na gruźlicę prym wiodą kraje afrykańskie, w których panuje bieda, a poziom ochrony zdrowotnej nie jest wystarczający. W tej chwili obserwuje się wzrost ilości gruźlicy płuc u pacjentów zza wschodniej gruźlicy.
Kto dziś choruje na gruźlicę?
Nie ma ani grupy społecznej, ani zawodowej, u której zachorowalność na gruźlicę jest większa niż u innych. Nieszczęście tej choroby polega na tym, że często przebiega ona bezobjawowo albo daje takie objawy, które lekceważy zarówno pacjent, jak i lekarz pierwszego kontaktu. Bardzo dużym problemem jest to, że wielu internistów nie bierze pod wagę takiego rozpoznania.
Gruźlica wciąż traktowana jest jak choroba wstydliwa?
Zdecydowanie i obserwuję to w kontaktach z pacjentami. Jest to pozostałość po dawnych czasach, kiedy na gruźlicę chorowały głównie osoby ubogie, niedożywione. Niestety, pozostało przekonanie, że chorować na gruźlicę to wstyd. Także przez to gruźlica pozostaje chorobą dość powszechną i w XXI wieku nadal zbiera swoje żniwo. Często o przebytej gruźlicy pacjent dowiaduje się przypadkiem, gdy jest konsultowany z zupełnie innego powodu. Zdarza się, że ślad po przebytej chorobie widzimy na zdjęciu klatki piersiowej, czyli w klasycznym rentgenie. Pacjent jest zdziwiony, gdy okazuje się, że chorował, i że doszło do samowyleczenia.
Jakie objawy mogą wskazywać na gruźlicę?
Gruźlica jest chorobą dość podstępną. 95 procent choroby dotyczy lokalizacji płucnej. Ale może też rozwijać się w narządach poza układem oddechowym, takich jak węzły chłonne, kości, skóra, a najczęściej w układzie moczowym. Objawy mogą być bardzo ogólne, niezwiązane z zajęciem poszczególnych narządów. Ze strony układu oddechowego najczęstszym symptomem jest znaczne osłabienie organizmu. Inne objawy to nieznaczne podwyższenie temperatury ciała, stany podgorączkowe – okresowe albo ciągle. Zdarza się, że pacjent traci na wadze. W bardziej zaawansowanych przypadkach charakterystycznym objawem jest kaszel, któremu towarzyszy wykrztuszanie ropnej plwociny. Może dochodzić nawet do krwioplucia, jeśli w wydzielinie pojawiają się drobinki lub krople krwi.
Ten kaszel jest specyficzny?
W większości przypadków gruźlica w początkowej fazie przebiega z kaszlem bezproduktywnym, czyli krtaniowym, bez odkrztuszania. W bardziej zaawansowanych przypadkach lub gdy pacjent ma choroby współistniejące, pojawia się ropna wydzielina.
Gruźlica boli?
To zaskakujące, ale ból w klatce piersiowej występuje dopiero wtedy, gdy zajęta jest opłucna. Gruźlica nie boli i to też jest złudne. Dodam, że w bardziej zaawansowanych i powikłanych przypadkach, możemy mieć do czynienia z obecnością płynu w jamie opłucnowej.
Pewnie gruźlica gruźlicy nierówna. Jaka jej postać jest najtrudniejsza do wyleczenia?
Jest kilka postaci gruźlicy płucnej. Te najbardziej powszechne nie stanowią zagrożenia dla życia i rokują dobrze, co do wyleczenia. Są dwie postacie gruźlicy groźne dla człowieka – serowate zapalenie płuc i gruźlica prosówkowa, która już dawno nie była widziana w Polsce. Te odmiany choroby zwykle prowadziły do śmierci.
W jaki sposób diagnozuje się gruźlicę?
W diagnostyce bierze się uwagę całą konstelację objawów i badań dodatkowych. Wykonuje się badanie rentgenowskie klatki piersiowej, ale też tomografię komputerową. Również badanie krwi – na gruźlicę mogą wskazywać podwyższone OB czy podwyższona leukocytoza. Najbardziej pewną metodą diagnostyczną pozostaje nadal badanie bakteriologiczne, czyli ocena rozmazu bezpośredniego plwociny oraz jej hodowla na odpowiednim podłożu.
Pacjent z gruźlicą nie może leczyć się na własną rękę?
Leczenie gruźlicy w Polsce reguluje ustawa o zwalczaniu chorób zakaźnych, która wskazuje na obowiązek i nieuchronność leczenia gruźlicy prątkującej. Pacjenci, u których stwierdzi się, że mogą zakażać, muszą być leczeni w warunkach szpitalnych, do momentu odprątkowania. Uzyskujemy je po około dwóch tygodniach leczenia.
Jak wygląda leczenie?
Leczenie trwa od 6 do 12 miesięcy. Z reguły pacjent potrzebuje 9 miesięcy terapii i dodatkowych 3 miesięcy na tzw. doleczenie. W zależności od zaawansowania choroby, w pierwszej fazie leczenia stosuje się leczenie czterema antybiotykami. Do leczenia gruźlicy zastrzeżonych jest pięć antybiotyków, których na co dzień nie używamy w innych schorzeniach, po to, aby nie tworzyć lekooporności.
Od czego zależy, który antybiotyk zostanie zastosowany?
Wykonuje się badania diagnostyczne, bakteriologiczne, decydujące o rozpoznaniu. BK1, czyli badanie bezpośredniej plwociny – pacjent oddaje plwocinę, która jest natychmiast oglądana pod mikroskopem. Jeśli stwierdzi się w niej obecność prątków, pacjent musi być leczony w izolacji, w szpitalu. Jeśli jest nieprątkujący, można zastosować leczenie ambulatoryjne poza szpitalem. Drugie badanie, które jest bardzo istotne, ale trwa dłużej, to plwocina na posiew czyli BK2. Sieje się plwocinę, a następnie czeka od 8 do 12 tygodni na wynik. Wtedy dowiadujemy się, jaki rodzaj prątka wywołał gruźlicę u pacjenta, co pozwala na podjęcie indywidualnego leczenia. Również na tej podstawie wykonuje się antybiogram, aby sprawdzić, czy dany prątek u pacjenta jest wrażliwy na stosowane antybiotyki.
Skoro gruźlica nadal sieje grozę, to jak jej zapobiegać?
Najlepszą metodą zapobiegania gruźlicy jest likwidacja źródeł zakażenia, czyli leczenie osób zakażonych. Jedyną jak dotąd powszechnie stosowaną szczepionką w zwalczaniu gruźlicy jest BCG. Skuteczność szczepień BCG nie jest do końca pewna, nie chroni ona nas przed zachorowaniem. Ale mamy dowody naukowe na to, że szczepienie ogranicza występowanie ciężkich postaci gruźlicy u dzieci.
A jeśli chodzi o naszą codzienność? Jak możemy się uchronić?
Unikajmy chorych i miejsc, w których występują prątki. Jak najczęściej wietrzmy pomieszczenia. Stężenie prątków zmniejsza się wraz z cyrkulacją powietrza. Im częściej dochodzi do wymiany powietrza w danym miejscu, tym mniejsze ryzyko zakażenia. Zresztą, w latach 60-tych pacjentów leczono na powietrzu. W szpitalach pomieszczenia, w których przebywają chorzy, wietrzone są 6-7 razy dziennie. Pamiętajmy też o stosowaniu maseczek.
Czy Pańskim zdaniem powinno się wrócić do obowiązkowych badań przesiewowych w postaci RTG płuc?
Kiedyś adresowane były one do uczniów oraz pracowników konkretnych zakładów pracy. Były to badania małoobrazkowe. Niewiele wnosiły, ale można było dzięki nim wychwycić przypadki gruźlicy, zwłaszcza te, które przebiegały ze zmianami radiologicznymi. Od 30 lat nie ma takiego obowiązku. RTG robi się zwykle dopiero wtedy, gdy lekarz podejrzewa u pacjenta gruźlicę. Czy powinny wrócić? Myślę, że w wielu przypadkach pomogłyby wykryć gruźlicę we wcześniejszym stadium.
Czytaj też:
Skierowanie do szpitala – kiedy jest konieczne oraz jak je uzyskaćCzytaj też:
Refundacja leków w 2023 roku. Kto ma do niej prawo?