Katarzyna Pinkosz, Wprost: Prawie 5 mln osób w Polsce choruje na przewlekłą niewydolność nerek. Czy to już epidemia? Dlaczego tak mało o tej chorobie się mówi?
Prof. Ryszard Gellert: Przewlekła niewydolność nerek skraca życie, ale nie w sposób gwałtowny, jak zawał serca. Choroba trwa bardzo długo, 20-30 lat, a czasem więcej. Nie boli, nie grozi gwałtowną zapaścią. Pacjent ma nadciśnienie tętnicze, być może cukrzycę, może jest trochę słabszy, ma lekką duszność, niedokrwistość, ale zwykle uważa, że te dolegliwości są „winą” przedwczesnego starzenia się. Tymczasem to nie jest starzenie się, tylko choroba, która odbiera życie. Dobrą wiadomością jest jednak to, że można z tym walczyć.
Jak wykryć przewlekłą chorobę nerek? I skąd wiedzieć, że nerki trzeba badać?
Musimy się badać, bo inaczej nie wykryjemy choroby. To tak samo jak z nowotworem – jeśli nie robimy badań przesiewowych, to wykrywamy nowotwór późno. Podobnie jest z przewlekłą chorobą nerek; jeśli się nie badamy, to wykrywamy chorobę bardzo zaawansowaną. Pacjenci często są zszokowani informacją, że mają zaawansowaną chorobę nerek, bo przecież chodzili do lekarza, leczyli się np.: z powodu nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, choroby serca, albo uważali, że byli zdrowi. 52 proc. osób rozpoczynających leczenie nerkozastępcze nigdy nie miało wcześniej postawionego rozpoznania przewlekłej choroby nerek.
To szokujące dane. Bo przecież wykrycie przewlekłej choroby nerek nie wymaga skomplikowanej diagnostyki?
Badania są banalnie proste. Pierwsze to badanie ogólne moczu. Rzecz w tym, że w Polsce kilka milionów osób ma białkomocz i nic o tym nie wie, bo nie badają moczu. To często osoby z nadciśnieniem tętniczym, z cukrzycą, chorobami autoimmunologicznymi, jak toczeń układowy, kobiety mające częste zakażenia układu moczowego. Badanie ogóle moczu bardzo wiele powie o stanie nerek i układu moczowego. Osoby, które mają nadciśnienie tętnicze, cukrzycę, powinny koniecznie to badanie wykonywać co roku.
Drugim badaniem, które pokazuje stan nerek, jest oznaczenie stężenia kreatyniny w surowicy krwi. To badanie można wykonać przy okazji każdej morfologii. Obydwa te badania: ogólne moczu i stężenie kreatyniny mogą uratować życie.
Wystarczą dwa proste badania: badanie ogóle moczu i stężenie kreatyniny we krwi?
Właśnie paradoks polega na tym, że wystarczą tak proste badania, a tak rzadko wykrywa się przewlekłą chorobę nerek. Dodatkowym elementem jest to, że istnieje pewna niewiara, że z tę chorobę można leczyć. Tymczasem dziś są już naprawdę znakomite sposoby radzenia sobie z tą chorobą. Umiemy ją leczyć pod warunkiem, że zostanie wykryta.
Od 1 października wchodzi ważna zmiana w POZ: w ramach kompleksowej opieki pojawi się nowe świadczenie dotyczące diagnostyki i leczenia przewlekłej choroby nerek. Ma ono umożliwić lekarzom POZ m.in. wczesne diagnozowanie choroby, ustalanie terapii lub skierowanie pacjenta na leczenie specjalistyczne. Czy poprawi to sytuację?
Liczymy, że to nareszcie poprawi sytuację pacjentów i umożliwi wcześniejsze diagnozowanie. Lekarze Podstawowej Opieki Zdrowotnej, którzy najczęściej widzą pacjentów, będą mogli wykryć chorobę i zróżnicować, czy pacjent ma po prostu starzejącą się naturalnie nerkę, czy nerkę chorą. Pamiętajmy, że nerki wraz z naszym starzeniem się, tracą swoją czynność, podobnie jak serce czy inne narządy. Wydolność nerek spada wraz z wiekiem – ok. 1 proc. rocznie. Czasem jednak ten proces jest szybszy – musimy znaleźć przyczynę, dlaczego tak się dzieje.
Cieszymy się, że Ministerstwo Zdrowia posłuchało głosu środowiska nefrologicznego i zmodyfikowało problem diagnozowania i leczenia przewlekłej choroby nerek w POZ. To jest choroba dużo częściej występująca niż cukrzyca, bo na cukrzycę choruje ok 2-3 mln Polaków, a na Przewlekłą Chorobę Nerek (PchN) – 4,7 mln, czyli o 50 proc. więcej.
Nie zawsze PchN musi być leczona przez nefrologa. Są jasne wskazówki, co może zrobić lekarz POZ, jak powinien postępować, kiedy powinien leczyć chorego sam, a kiedy skierować do nefrologa. Ważne jest, że potrafimy o 70-80 proc. spowolnić proces postępu choroby, a to przekłada się na lata życia. Ważne jest to, by jak najszybciej zacząć leczyć PChN i gdy pacjent ma więcej niż 50 proc. własnej czynności nerek. Gdy pada ona poniżej 45 proc., wzrasta ilość zaburzeń metabolicznych, które skracają życie. Starajmy się wcześniej wykrywać chorobę.
Jest nadzieja, że po październiku sytuacja się zmieni?
Tak. Program koordynowanej opieki nefrologicznej powoli zaczyna wchodzić w życie. W październiku zaczyna się pierwszy etap, którego podstawą jest wczesne wykrywanie i leczenie wolno postępujących, nie agresywnych postaci PChN.
Kluczowe jest wybranie grup pacjentów, którzy mogą być leczeni przez lekarza rodzinnego, i tych chorych, którzy muszą być prowadzeni przez nefrologów to np.: osoby z chorobami rzadkimi nerek jak wielotorbielowatość nerek, osoby z kłębuszkowym zapaleniem nerek, z nefropatią refluksową, z wadami nerek i układu moczowego.
Generalnie, jeśli pacjent ma chorobę miąższu nerek lub szybko postępującą ich niewydolność, to powinien być skierowany do nefrologa. Są konkretne wskazania, przy jakiej albuminurii, przy jakiej filtracji kłębuszkowej, przy jakiej szybkości zmniejszania się czynności nerek, pacjentem powinien zaopiekować się nefrolog, a kiedy wystarczającą jest opieka lekarza POZ, który leczy chorobę podstawową: nadciśnienie tętnicze, cukrzycę, chorobę autoimmunologiczną. Bardzo ważne jest też to, że mamy dziś bardzo skuteczne leczenie spowalniające chorobę nerek. Kiedyś mieliśmy mało leków, ich skuteczność była niewielka. Od niedawna dostaliśmy potężne narzędzie i możemy powiedzieć: potrafimy wydłużyć życie wielu chorych nawet o 20-30 lat!
Co jeszcze należałoby poprawić, by można powiedzieć, że pacjenci w Polsce są już leczeni zgodnie ze światowymi standardami?
To już jest możliwe. Warunkiem jest wczesne wykrycie choroby. Mamy dostępne bardzo skuteczne leczenie. Są programy lekowe właściwie niemal dla wszystkich grup naszych pacjentów. Pacjent musi tylko wiedzieć, że choruje i chcieć się leczyć.
To przede wszystkim rola lekarzy POZ, by zdiagnozować i zmotywować do leczenia?
Tak, oczywiście, są jeszcze pewne elementy opieki, które należy poprawić; np.: stworzyć sieć powiązań między lekarzami. Program opieki koordynowanej w POZ dąży do tego, by np.: pacjentem z problemem kardiologicznym i niewydolnością nerek zajmował się kardiolog, który ma pod opieką wielu pacjentów z niewydolnością nerek i doświadczenie ich leczenia. To samo dotyczy diabetologów, ponieważ metabolizm insuliny i wrażliwość na insulinę jest zupełnie inna w niewydolności nerek. Podstawą jest jednak to, że musimy mieć możliwość skierowania pacjenta do konkretnego specjalisty, a pacjent nie powinien na taką wizytę zbyt długo leczyć.
Skuteczne leki, zmiany od 1 października w POZ to pierwsze „jaskółki” i szansa, że przewlekłą chorobę nerek będziemy leczyć szybciej i skuteczniej?
To już nie są „ pierwsze jaskółki”, to jest skok naprzód! Lekarze rodzinni dostali to, o co zabiegaliśmy od wielu lat, czyli właśnie możliwość wykonywania badań w kierunku przewlekłej choroby nerek i jasne wytyczne, jak postępować. Wymaga to oczywiście edukacji: zarówno lekarzy rodzinnych, by wiedzieli, jak postępować, jak i pacjentów, by wiedzieli, że to się opłaca. Dzięki wczesnemu diagnozowaniu i leczeniu mogą zyskać nawet 20-30 lat życia.
Prof. dr hab. Ryszard Gellert jest krajowym konsultantem w dziedzinie nefrologii, dyrektorem Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego (CMKP).