Katarzyna Pinkosz, Wprost: Po wyborach pojawiają się oceny systemu opieki zdrowotnej osób, które potencjalnie mogłyby w przyszłości objąć stanowisko ministra zdrowia. Padają słowa o złym stanie, wręcz o ruinie. Również Polacy źle oceniają ochronę zdrowia, a zwłaszcza kwestię dostępu do lekarza. Jaka jest Pani ocena – osoby, która od wielu lat uczestniczy w debatach na temat zmian w ochronie zdrowia w Polsce?
Dr Małgorzata Gałązka-Sobotka: Zdecydowanie nie zgadzam się z tezą, że system ochrony zdrowia jest w ruinie. W skali szkolnej od 1 do 6 oceniłabym nasz system dziś jako trójkowy. To nie jest „dobry uczeń”, ani „bardzo dobry”. Zbadań CBOS wynika, że najwięcej zadowolonych z jakości opieki (37%) było w 2007 r., podobny poziom satysfakcji odnotowano w połowie 2020 r. (36%). Z tym, że na bardzo dobrze czy celująco nie jest oceniany system w żadnym kraju. Badania w Polsce pokazują jednak, że po pandemii bardzo zwiększyła się liczba osób niezadowolonych z systemu opieki. Dług zdrowotny zmobilizował rzesze pacjentów do zadbania o zdrowie, a niestety moce systemu są istotnie ograniczone, co wynika z niskich nakładów, ograniczonych zasobów kadrowych i organizacyjnych.
Wszyscy mówią o kolejkach, to największy problem?
Moim zdaniem, największym problemem jest odczuwalny przez wielu chorych chaos organizacyjny. Chociaż więcej pieniędzy jest przeznaczanych na zdrowie, mamy nielimitowany dostęp do diagnostyki obrazowej, są nowe rozwiązania w opiece onkologicznej, kardiologicznej, reforma w Podstawowej Opiece Zdrowotnej, to jednak wielu pacjentów nadal nie odczuwa zmian. Może w pojedynczych przypadkach – tak; w określonych regionach, w placówkach, które są liderami w swoich segmentach. To są jednak „wyspy” na oceanie wciąż nieoptymalnie zorganizowanego systemu.
Jesteśmy jednak na drodze do lepszej jakości. Jeszcze nie widzimy rezultatów, z usług świadczonych w nowoczesnych modelach opieki koordynowanej korzysta kilka procent populacji. Ale to nie oznacza, że system jest w ruinie, bo ruina oznaczałaby, że nie dokonuje się żadna zmiana, nie podejmowane są żadne wysiłki, a głosy świadczeniodawców i pacjentów trafiają w totalną głuszę. Tymczasem wdrażane są projekty, które mają nie tyle przywrócić przedpandemiczną wydajność systemu, co ją istotnie zwiększyć: coraz więcej pacjentów jest leczonych nowoczesnymi technologiami, rośnie liczba świadczeń zdrowotnych udzielanych na poziomie zarówno POZ i AOS, jak również lecznictwa szpitalnego, rozwijana jest opieka koordynowana w POZ, onkologii, kardiologii. Przebudowywana jest opieka psychiatryczna dorosłych i dzieci, system opieki nad pacjentami z chorobami rzadkimi integrowany jest z siecią europejską. Infrastruktura medyczna jest stale unowocześniana, poziom cyfryzacji budzi uznanie na arenie międzynarodowej. Wiele jest jeszcze do zrobienia, ale uważam, że nie jest odpowiedzialne rzucanie hasła „ruina”, bo tysiące lekarzy, pielęgniarek, ratowników medycznych i innych profesjonalistów medycznych oraz pracowników administracji chodzi codziennie do pracy, tysiące placówek medycznych pracuje na rzecz pacjentów, którzy korzystają z opieki. Oczywiście, jest pytanie, na ile jest to dobrze zorganizowane i na ile ochrona zdrowia w naszym kraju skutecznie i efektywnie tworzy wartość zdrowotną?
Polacy nadal jednak najbardziej uskarżają się na długie oczekiwanie do specjalisty.
Kolejki do specjalistów to następstwo wielu zjawisk, w tym braku standardów w organizacji „ścieżki” pacjenta z daną chorobą. Ostatnio mamy aferę w związku z nieprawidłowym leczeniem boreliozy. Pojawiają się pytania: Czy pacjenci wiedzą, jak się zachować, gdy dojdzie do ugryzienia kleszcza? Kiedy zwrócić się do lekarza, jeśli tak to do jakiego? Czy standard diagnostyki i leczenia jest klarownie określony? Czy pacjent jest właściwie zaopiekowany przez swojego lekarza rodzinnego, gdy pojawiają się niepokojące objawy? Jeśli nie, to nie możemy się dziwić, że krążą od specjalisty do specjalisty, zaliczając neurologa, reumatologa, lekarza chorób zakaźnych lub trafia do „podziemia boreliozowego”. Czy pacjent mający objawy wskazujące na ryzyko choroby nowotworowej ma jasną i zgodną z najnowszymi standardami ścieżkę diagnostyczną, bez względu na placówkę do której trafił? Różnice w doświadczeniach pacjentów motywują ich do krążenia od lekarza do lekarza, zbierania kolejnych opinii, upewniania się, że zaproponowany plan jest optymalny. „Kolejka” jest efektem nie tylko nadwyżki popytu nad podażą usług, ale także nieoptymalnej organizacji ścieżki pacjenta, braku dostępu do informacji i rzetelnego zaopiekowania się zdrowiem pacjenta na poziomie POZ.
Polacy znacznie częściej chodzą do lekarza niż mieszkańcy krajów zachodnich, które mają dużo wyższe nakłady na opiekę zdrowotną a ich populacja jest w znacznie lepszej kondycji zdrowotnej.
Chodzimy znacznie częściej do lekarza, bo nie stosujemy profilaktyki, a system finansowania usług sprawia, że postawienie diagnozy i ustalenie planu leczenia wymaga kilku odrębnych wizyt u specjalisty lub pobytu w szpitalu. Polska należy do krajów z najwyższym wskaźnikiem przyjęć do szpitala z powodu astmy, cukrzycy i POChP, którym moglibyśmy zapobiec dzięki lepiej zorganizowanej opiece podstawowej. W Polsce zdrowie trzeba sobie wychodzić i wyczekać.
Czyli: za często chodzimy do lekarza niepotrzebnie, bez efektu, wizyty dublują się, a bywa, że niepotrzebnie powtarzane są badania.
I rozciągnięty jest czas od pierwszych objawów do rozpoczęcia leczenia – a to jest parametr, który mówi o efektywności systemu ochrony zdrowia: ile czasu mija od pierwszych objawów do rozpoczęcia leczenia. W prawie w każdej chorobie ten czas jest istotnie dłuższy niż w innych krajach. Często mówimy o odysei diagnostycznej. A to wpływa na rokowanie, szanse na wyleczenie i szanse na życie.
W ostatnich latach coraz więcej mówi się o jakości w ochronie zdrowia. Co to jednak oznacza dla konkretnego pacjenta?
Jakość oznacza przede wszystkim to, że pacjent jest diagnozowany i leczony według określonego standardu postępowania, zgodnego z aktualną wiedzą medyczną. Musi on być określony i przestrzegany; niezależnie od tego, czy chory mieszka w Warszawie, w Białymstoku czy na Podkarpaciu. Według WHO prawdopodobieństwu zwiększenia przez usługi zdrowotne oczekiwanych efektów leczenia sprzyja jakość ochrony zdrowia, a ona jest niczym innym jak procesem, w którym modyfikujemy postępowanie medyczne w następstwie oceny jego zgodności ze standardem.
Tymczasem, historie polskich pacjentów pokazują, że bardzo luźno podchodzi się do wytycznych towarzystw naukowych. Brakuje prosto opisanych standardów postępowania i ich prawnego usankcjonowania – myślę tu szczególnie o chorobach przewlekłych, występujących często. Powoduje to, że pacjenci krążą od specjalisty do specjalisty, poszukując pewności, czy są prawidłowo leczeni. To mnoży niepotrzebne wizyty i badania, ograniczając dostępność dla pacjentów pierwszorazowych.
W tym roku trwa pilotażowy program dla osób z otyłością (KOS BAR), kwalifikowanych do operacji bariatrycznej. W tym programie faktycznie szpital dostanie więcej pieniędzy, jeśli są lepsze efekty: to znaczy pacjent straci więcej na wadze. Czy takie programy mogą być szerzej stosowane w Polsce?
Powinny. W tym programie jasno określono ścieżkę postępowania diagnostycznego, etap przygotowania do operacji, standardy operacji oraz – co jest bardzo ważne – zasady opieki nad pacjentem po zabiegu. Najczęściej, nawet po skomplikowanych zabiegach pacjent jest przysłowiowo „wystawiany za drzwi”; poza jedną wizytą kontrolną nikt się nim nie interesuje, brakuje nadzoru, który warunkuje utrwalenie efektów terapeutycznych. Program KOS-BAR oferuje pacjentom roczną opiekę po operacji, w tym rehabilitację, porady dietetyka, psychologa, stałe monitorowanie stanu zdrowia w okresie 12 miesięcy.
Co kluczowe, w programie tym zostały dokładnie określone wskaźniki, które określają oczekiwane efekty leczenia: jeśli to się udało, np. pacjent po roku od operacji stracił na wadze, ustąpiły objawy bezdechu sennego, astmy, cukrzycy szpital otrzymuje premię finansową.
Gdyby miała Pani doradzać przyszłemu ministrowi zdrowia: jakie są najważniejsze kierunki zmian?
Po pierwsze radzę, aby nie wątpił, że kluczowym sposobem na zrównoważenie systemu jest jego zorientowanie na jakość i bezpieczeństwo. Po drugie, aby nie zszedł z drogi ambulatoryzacji opieki, zwiększania jej kompleksowości i koordynacji oraz cyfryzacji. Po trzecie, aby sukcesywnie rozwijał kadry, sięgając po potencjał współdzielonych kompetencji. Tylko dalsze zwiększanie uprawnień pielęgniarek, położnych, farmaceutów i innych profesjonalistów zwiększy wydajność systemu. Po czwarte, niech z uporem wzmacnia fundament systemu, jakim jest nowoczesny, kompleksowy, zaangażowany w profilaktykę i zarządzanie chorobami przewlekłymi, odpowiedzialny za swoją populację POZ. Niech sieciuje placówki medyczne i motywuje je do współpracy na rzecz dostarczenia najwyższej jakości opieki specjalistycznej. Konieczne jest zintegrowanie polityki zdrowotnej z politykami innych resortów, w szczególności polityki społecznej, edukacji, rolnictwa, środowiska, przy wsparciu ministra finansów. Orientacja na zdrowie wymaga międzyresortowego działania ponad podziałami politycznymi. I na końcu doradziłabym osobom, które niedługo przejmą stery nad okrętem, jakim jest polski system ochrony zdrowia, aby zawsze sięgały po dialog oparty na danych, a nie emocjach. Żeby wsłuchiwały się w głos pacjentów, ale także skorzystały z doświadczeń lekarzy, pielęgniarek oraz menedżerów placówek, szczególnie tych, które wyróżniają się jakością i efektywnością – ich codzienna praca dostarcza wielu inspiracji i rozwiązań, które mogą i powinny być skalowalne na cały system. Niezbędne jest jednak obiektywne wyłanianie najlepszych praktyk poprzez systemy pomiaru wyników i benchmarkowanie, co będzie czyniło system bardziej transparentnym i uczącym się.
Nie łudźmy się, że wszystkie te działania zlikwidują kolejki. One były i zawsze będą. Jednak naszym celem jest ich istotne skrócenie.
Droga do tego prowadzi przez upowszechnienie profilaktyki, rozwój szybkiej diagnostyki, uporządkowanie ścieżek pacjenta poprzez wdrożenie przejrzystych standardów postępowania oraz zwiększenie roli innych profesjonalistów medycznych, którzy mogą odciążyć lekarzy, tworząc przestrzeń do przyjęcia nowych pacjentów. Sięgnijmy także po atuty nowoczesnych technologii, w tym AI, systemów do telemonitorowania, które istotnie zwiększają jakość i efektywność wykorzystania zasobów ludzkich w opiece nad chorym.
Dr n. ekonom. Małgorzata Gałązka-Sobotka, dziekan Centrum Kształcenia Podyplomowego oraz dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego. Od 2015 r. wiceprzewodnicząca Rady Narodowego Funduszu Zdrowia.