Co wyróżnia kardiomiopatię przerostową spośród innych kardiomiopatii?
Kardiomiopatia przerostowa (hypertrophic cardiomyopathy – HCM) jest najczęstszą uwarunkowaną genetycznie chorobą serca. Polega na przeroście, czyli patologicznym pogrubieniu mięśnia lewej komory serca, głównie w obszarze przegrody międzykomorowej. Może ujawnić się w każdym wieku. Ma też szerokie spektrum konsekwencji klinicznych – może prowadzić do nagłego zgonu sercowego, niewydolności serca, ale u znacznej części pacjentów nie ma charakteru postępującego ani niekorzystnego wpływu na rokowanie. Nie u każdego pacjenta z tym rozpoznaniem wystąpią objawy i konieczność leczenia.
Mięsień sercowy jest nie tylko pogrubiały, ale także ma nieprawidłową strukturę?
Włókna mięśniowe są nieuporządkowane i znajdują się w stanie chronicznego skurczu, przez co zużywają więcej energii niż u osób zdrowych. Czasami mięsień jest na tyle gruby, że uwypukla się do światła lewej komory i powoduje utrudnienie odpływu krwi do aorty. Jest to tak zwana postać zawężająca kardiomiopatii występująca nawet u 60 proc. pacjentów z HCM. Pacjenci skarżą się na łatwą męczliwość, duszność, bóle w klatce piersiowej, a czasami kołatania serca i omdlenia. Może to być szczególnie widoczne po spożyciu alkoholu lub u osób odwodnionych albo po zażyciu niektórych leków rozszerzających tętnice. U niektórych pacjentów może dochodzić do groźnych dla życia zaburzeń rytmu serca.
Jak wiele osób choruje w Polsce?
Według najczęściej cytowanych badań epidemiologicznych, częstość występowania szacuje się na 1:500. Choroba występuje z równą częstością u mężczyzn i kobiet, przedstawicieli wszystkich ras oraz grup etnicznych. Wraz ze wzrostem dostępności nowoczesnych metod diagnostycznych (szczególnie echokardiografii i obrazowania metodą rezonansu magnetycznego) i większą świadomością lekarzy, można sądzić, że rozpoznanie to będzie stawiane jeszcze częściej. Chorych będzie zatem przybywać. Mówimy zatem o licznej grupie pacjentów, ale chciałbym jeszcze raz podkreślić: nie wszyscy z nich wymagają leczenia.
W jaki sposób dziś można leczyć pacjentów?
U pacjentów z zawężeniem drogi odpływu mamy do dyspozycji dwie grupy leków – pierwsza to beta-blokery (np. metoprolol), druga to antagoniści wapnia (np. werapamil). To nie są leki działające na przyczynę choroby, tylko zmniejszające w ograniczonym zakresie objawy. Należy liczyć się z działaniami niepożądanymi (np. nadmierne zwolnienie tętna, zaburzenia erekcji, spadki ciśnienia krwi). Jeśli za pomocą tych leków nie udaje się zmniejszyć objawów i poprawić jakości życia, to stosuje się leczenie zabiegowe. Konieczna jest operacja kardiochirurgiczna polegająca na wycięciu fragmentu przegrody międzykomorowej, albo zabieg przeznaczyniowy polegający na wprowadzeniu do tętnicy w sercu, która odżywia przerośnięty mięsień cewnika i podaniu niewielkiej objętości alkoholu, co powoduje kontrolowaną martwicę mięśnia, jego obkurczenie i likwiduje powód zawężania drogi odpływu krwi. Oba zabiegi wymagają bardzo dużego doświadczenia ze strony operatora i zaakceptowania przez pacjenta możliwości powikłań.
U pacjentów narażonych na zwiększone ryzyko zagrażających życiu komorowych zaburzeń rytmu konieczne może być też wszczepienie kardiowertera-defibrylatora. Decyzja o jego wszczepieniu wymaga indywidualnej oceny ryzyka arytmii u pacjenta. Żadna z dostępnych przez ostatnie dekady metod leczenia nie była nakierowana na mechanizm powstawania choroby i nie była leczeniem przyczynowym. Obecnie dostępne metody leczenia farmakologicznego mają umiarkowaną skuteczność i – biorąc pod uwagę konieczność wieloletniego leczenia – cechują się działaniami ubocznymi, które mogą spowodować, że pacjenci nie będą tych leków regularnie zażywali. Leczenie zabiegowe jest rozwiązaniem u pewnej części chorych, ale wiążę się z ryzykiem powikłań.
Jaki wpływ na pacjentów ma kardiomiopatia przerostowa z zawężeniem drogi odpływu?
Zawężanie drogi odpływu można porównać do pracy serca podczas ćwiczeń na siłowni, tylko że obciążenie jest przewlekłe i nieadekwatne do wysiłku. Po ćwiczeniu na siłowni serce ma możliwość odpocząć, natomiast obciążenie wynikające z zawężania drogi odpływu przez przerośnięty mięsień ma charakter ciągły – często występuje w spoczynku lub przy minimalnych wysiłkach i jeszcze wzrasta przy wykonywaniu normalnych czynności. Zdolność kompensacji ma swoje granice i wtedy pojawiają się objawy: duszność, osłabienie, bóle w klatce piersiowej, kołatania serca, omdlenia. Pogarsza się jakość życia. Ograniczona jest możliwość wykonywania codziennych prac domowych, spacerów, nie mówiąc już o większych wysiłkach. Pamiętać należy, że w dużej części przypadków dotyczy to względnie młodych ludzi, którzy pracują, wychowują dzieci, uprawiają rekreacyjnie sport. Wpływ choroby na jakość życia jest zatem znaczny.
Brał Pan udział w badaniach klinicznych pierwszego leku działającego na przyczynę choroby. Jaka była jego skuteczność?
Koordynowałem w Polsce badanie Explorer HCM, którego wyniki stały się podstawą do rejestracji w USA i Europie leku o nazwie mawakamten, który jest przedstawicielem zupełnie nowej klasy: inhibitorów miozyny sercowej. Jego działanie polega na likwidacji patologicznego skurczu mięśnia sercowego. Aktualnie pacjenci włączeni do badania są w trzecim roku obserwacji klinicznej. Polska miała znaczący udział w tym badaniu. Protokół badania był bardzo wymagający; jestem bardzo wdzięczny moim współpracownikom w Katowicach. Należy podkreślić również ogrom pracy badaczy w Narodowym Instytucie Kardiologii w Aninie, Uniwersytecie Medycznym w Poznaniu i Uniwersytecie Jagiellońskim w Krakowie. Biorę też udział w czterech kolejnych badaniach w tej populacji pacjentów. Jest to niezwykle dynamicznie rozwijający się kierunek badań klinicznych.
Jakie najważniejsze korzyści uzyskali pacjenci w tych badaniach?
Badania Explorer-HCM i VALOR-HCM wykazały, że mawakamten prowadzi do redukcji gradientu w drodze odpływu (czyli zmniejsza zawężenie), poprawia wydolność fizyczną, redukuje objawy i poprawia jakość życia. Ponadto stan części pacjentów, którzy wymagaliby zabiegów operacyjnych czy przezskórnych, poprawia się na tyle, że już tych zabiegów nie potrzebują. Korzystne wyniki obu badań klinicznych trzeciej fazy oznaczają, że potwierdzono skuteczność mawakamtenu w zakresie wszystkich pierwszo- i drugorzędowych punktów końcowych, wykazując poprawę w zakresie wydolności wysiłkowej i obciążenia objawami.
W jaki sposób zmieni się sytuacja pacjentów, kiedy lek wejdzie do praktyki klinicznej?
Leczenie pozwoli na skuteczniejszą niż zapewniają obecnie stosowane leki poprawę jakości życia pacjentów. Nie ma leku, który równie skutecznie działa u wszystkich pacjentów. Wiemy natomiast, że w połączeniu z dotychczas stosowanymi lekami mawakamten przynosi u wielu pacjentów znaczną korzyść kliniczną. Mogę podać przykład 58-letniego pacjenta, który podczas pracy niewymagającej dużego wysiłku fizycznego nie był w stanie nadążyć nawet za współpracownikami starszymi od niego o dziesięć lat. Powodem były duszności, brak tchu, ucisk w klatce piersiowej. W trakcie leczenia mawakamtenem jego stan zdrowia poprawił się na tyle, że odzyskał sprawność, chodzi na wycieczki w góry, jeździ na rowerze i nie odczuwa żadnych dolegliwości. Wielu innych moich pacjentów też czuje się lepiej, odkąd stosują ten lek – ustąpiły duszności, mają większą wydolność, tak więc jakość ich życia uległa wyraźnej poprawie.
To leczenie powinno być dostępne dla pacjentów w Polsce. Stosowanie tej terapii wymaga regularnej oceny echokardiograficznej, jest przeciwwskazane u kobiet w ciąży i wymaga uwagi w stosowaniu innych leków, które mogą wpływać na metabolizm mawakamtenu (niektóre środki przeciwgrzybicze, przeciwwirusowe, czy antybiotyki). Jest to więc lek wymagający stosowania w ośrodkach z doświadczeniem w leczeniu pacjentów z HCM.
Niedawno zakończył się zjazd Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC), po którym m.in, pojawiły się zalecenia leczenia kardiomiopatii przerostowej. Jak przyjął Pan rekomendacje stosowania mawakamtenu w drugiej linii po beta-blokerach, blokerach kanału wapniowego lub w monoterapii w przypadku nietolerancji lub przeciwskazania do wyżej wymienionych leków?
Te zalecenia wynikają z właściwej interpretacji danych z badań klinicznych. W badaniu Explorer prawie wszyscy pacjenci stosowali mawakamten w połączeniu z beta-blokerami lub blokerami kanału wapniowego, a więc jego skuteczność została udokumentowana. Planowane są badania kliniczne porównujące mawakamten z beta-blokerami, ale na ich wyniki trzeba będzie poczekać.
Chcę podkreślić, że bez odwagi i determinacji pacjentów, wyrażających zgodę na udział w badaniach klinicznych, nie byłoby postępu nowoczesnej medycyny i dostępu do nowych skuteczniejszych metod leczenia. Należy im się nasza wdzięczność i szacunek.
Rozmawiała: Agnieszka Niesłuchowska