Koronawirus powoduje zakrzepy. Można im jednak przeciwdziałać

Jacy pacjenci trafiają teraz do szpitala z COVID-19?

Zazwyczaj z ciężkim przebiegiem choroby. Są też pacjenci, którzy wcześniej lekceważyli objawy, a do nas trafiają do nas w momencie znacznego zaostrzenia, z objawami klinicznymi niedotlenienia takimi jak utrata przytomności. Mamy też osoby z tzw. ognisk epidemicznych

Pójdę do szpitala „im później, tym lepiej” – czy takie podejście dominuje wśród pacjentów z koronawirusem?

Świadomość społeczeństwa dotycząca leczenia szpitalnego jest różna. Trafiają do nas – co prawda rzadko - pacjenci z początkowymi objawami, którzy mogą pozostawać w samoizolacji domowej lub w izolatorium. Jest jednak również mnóstwo pacjentów, którzy uważają, że „im później, tym lepiej”. Trafiają do szpitala, kiedy mają już bardzo zaawansowane zmiany płucne, które już przeszły w fazę nieodwracalną. Niestety u takich pacjentów walka o ich życie często kończy się źle.

Co może świadczyć o tym, że koniecznie trzeba zadzwonić po pogotowie lub zgłosić się do szpitala?

Chciałbym zwrócić uwagę na dwustopniowość infekcji. W pierwszej fazie, trwającej ok. siedmiu dni, gdy pacjent jest zakażony, wysoka temperatura i kaszel jest naturalną historią choroby. W tej fazie powinniśmy zwracać uwagę w szczególności na saturację krwi tlenem. Do tego służy pulsoksymetr, który poza tym mierzy nasze tętno. Jeśli u osoby wcześniej zdrowej saturacja spada poniżej 95 proc. i te spadki pogłębiają się na przykład podczas wykonania kilku kroków, to jest to objaw alarmowy, wymagający konsultacji medycznej. Kiedy do tego dołączają objawy wolnej lub bardzo szybkiej akcji serca, omdlenia, to hospitalizacja jest bezwzględnie wskazana. U osób z grup ryzyka: otyłych, z cukrzycą, chorobami układu sercowo-naczyniowego, niewydolnością nerek, jest to już alarm.

W drugiej fazie choroby, rozpoczynającej się po siedmiu dniach od zakażenia, objawami alarmowymi jest duszność, utrzymujący się kaszel, spadająca saturacja w spoczynku i podczas wykonywania czynności domowych, oraz podobnie jak w pierwszej fazie - omdlenia i zaburzenia pracy serca. Niebezpiecznym objawem jest też nagły wzrost temperatury powyżej 38 st. C po okresie bez jej zwyżki lub utrzymywania się w granicach 37 st. C. To może świadczyć o pewnych zmianach pocovidowych w płucach lub też o nadkażeniu bakteryjnym.

Jak sobie dajemy radę z koronawirusem – proszę ocenić to z perspektywy szefa oddziału?

Z punktu widzenia województwa kujawsko-pomorskiego nie jest źle. Oczywiście po siedmiu-dziesięciu dniach od wzrostu liczby zakażeń dramatycznie rośnie liczba hospitalizowanych. Szpitale są zapełnione chorymi, a liczba wolnych miejsc spada prawie do zera. Gorzej jest z miejscami respiratorowymi, bo te zajęte są non stop. Duży problem stanowią pacjenci, którzy oprócz SARS-CoV-2 mają inne infekcje, tzw. alarmowe. Dla takich pacjentów znalezienie miejsca respiratorowego jest bardzo trudne. Dodam, że z powodu braku wolnych respiratorów na OIOM-ach na większości oddziałów tzw. internistycznych covidowych również są użytkowane respiratory albo aparaty do wysokiego przepływu tlenu.

Coraz więcej mówi się o powikłaniach zakrzepowo-zatorowych po COVID-19. Jakiego rodzaju to powikłania?

W piśmiennictwie szeroko opisywany jest fakt, że SARS-CoV-2 atakuje nie tylko drogi oddechowe, ale również śródbłonek naczyń i ma silnie działanie prozakrzepowe. Co to oznacza? Niestety większą liczbę groźnych dla życia incydentów zakrzepowych w układzie sercowo-naczyniowym. Proces wykrzepiania wewnątrz naczyń powoduje powstawanie mikrozatorów i zwiększoną liczbę powikłań zatorowo-zakrzepowych. Według moich obserwacji w szczególności są na nie narażeni pacjenci w drugiej fazie choroby. Zarówno zatorowość płucna, jak też - na drugim miejscu - powikłania w obszarze naczyń mózgowych oraz zawały mięśnia sercowego są u osób z czynnikami ryzyka tych chorób prawie codziennością.

SARS-CoV-2 to nie jest tylko temperatura i kaszel. To też zmiany w całym organizmie. Samo doprowadzenie organizmu do spadku saturacji, czyli do niedotlenienia, jest silnie niebezpiecznym objawem prowadzącym do zakrzepów

Jak długo chory jest narażony na te powikłania? Czy również po wyzdrowieniu i wyjściu ze szpitala?

Do końca nie wiemy, jak długo pacjent jest narażony na te powikłania. Słyszy się często o późnych powikłaniach zakrzepowych zarówno u osób wcześniej zdrowych, jak i u tych z chorobami towarzyszącymi.

Jaka jest rola heparyn drobnocząsteczkowych w walce z COVID-19? Ich dawka powinna być dopasowana do wagi pacjenta?

Hospitalizowani pacjenci z COVID-19 powinni standardowo otrzymywać heparyny drobnocząsteczkowe w ramach profilaktyki przeciwzakrzepowej w dawce tzw. profilaktycznej, tj. 0,4 ml. Dawka terapeutyczna w przypadku podejrzenia lub stwierdzenia epizodu zatorowo-zakrzepowego powinna wynosić 0,6 mll i więcej.Oczywiście dawkę heparyny musimy dostosować do masy ciała pacjenta, pamiętając, że u osób otyłych przebieg COVID-19 jest cięższy w porównaniu z osobami o prawidłowej masie ciała. Podobnie jest u osób z czynnikami ryzyka zakrzepowego.

Ukazało się kilka prac dotyczących działania heparyny. I tak, zaobserwowano, że heparyna blokuje przyczepianie się kolca wirusa do receptora na komórkach. I choć nie jest to lek przeciwwirusowy, to mechanizm ten powstrzymuje namnażanie się wirusa. Tak więc heparyna drobnocząsteczkowa poza zbawiennym działaniem przeciwzakrzepowym może mieć również działanie, przeciwwirusowe.

Czy takie powikłania mogą wystąpić u osób, które przeszły chorobę bezobjawowo lub jej przebieg nie był ciężki?

Niestety grupą, która jest również narażona na incydenty zakrzepowo-zatorowe zarówno w czasie choroby, jak i po wyzdrowieniu są osoby, które łagodnie przeszły chorobę i były jedynie w izolacji domowej. Po przechorowaniu muszą one zwrócić uwagę na spadek tolerancji wysiłku fizycznego, pojawiające się duszności w spoczynku i po wysiłku oraz na różnego typu zaburzenia neurologiczne, m.in. zawroty głowy czy zaburzenia równowagi.

Takie osoby też powinny stosować profilaktykę przeciwzakrzepową?

Uważam, że u chorych przebywających w izolacji domowej, które są osobami leżącymi z powodu innych schorzeń lub są obarczone wieloma czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego, lekarz powinien rozważyć zastosowanie heparyny drobnocząsteczkowej w dawce profilaktycznej 0,4 ml w warunkach domowych.

A pacjent wypisywany ze szpitala – czy on wychodzi do domu z zaleceniami dotyczącymi profilaktyki przeciwzakrzepowej?

Zdecydowanie tak. Obecnie prawie wszyscy pacjenci po wypisaniu z oddziału otrzymują profilaktykę przeciwzakrzepową w postaci heparyny drobnocząsteczkowej w dawce profilaktycznej 0,4 ml na okres do 30 dni.

Ludzie boją się powikłań zakrzepowo-zatorowych po szczepionkach. Czy prawdziwe będzie stwierdzenie, że są bardziej narażeni na te powikłania, chorując na COVID-19, niż przyjmując szczepionkę?

Zdecydowanie tak. Jak już powiedziałem, infekcja jest bezpośrednim czynnikiem prozakrzepowym u prawie wszystkich pacjentów. Co do powikłań zakrzepowych po szczepionce są one bardzo rzadkie, w szczególności występują u osób z różnego typu postaciami zmniejszenia liczby płytek. Nie należy tego bagatelizować, ale pamiętajmy też, że częstszym statystycznie czynnikiem prozakrzepowym jest długotrwale przebywanie w pozycji siedzącej

Czy w leczeniu COVID-19 jest stosowana antybiotykoterapia przy zakażeniach, czy są wykorzystywane ewentualnie jakieś inne terapie wspierające? Kiedy powinien być włączony antybiotyk – jeszcze w domu czy już w szpitalu?

Jestem gorącym zwolennikiem stosowania antybiotykoterapii jedynie w szpitalu. Większość pacjentów późno trafiających na oddział ma za sobą nieskuteczną antybiotykoterapię. Pamiętajmy, że nie ma udowodnionej skuteczności działania na COVID-19 żadnego antybiotyku. Pacjent z infekcją i zapaleniem płuc wywołanym wirusem SARS-CoV-2 ma wirusowe zapalenie płuc, w którym nie ma wskazań do zastosowania antybiotyków. Stosując je w szpitalu, działamy na towarzyszące nadkażenie bakteryjne infekcji wirusowej, a nie na samego wirusa. Wcześniejsze doniesienia dotyczące działania niektórych grup antybiotyków na COVID-19 się nie potwierdziły. Pacjentom w drugiej fazie choroby, czyli tym, którzy trafiają do szpitala później niż po siedmiu dniach od zachorowania, przy zmianach płucnych standardowo podaje się dożylnie glikokortykosteroidy. Jestem przeciwnikiem stosowania sterydów w domu, szczególnie od razu po pojawieniu się objawów zakażenia. W tym czasie mogą one powodować zwiększone namnażanie wirusa, czyli zwiększoną replikację, co może doprowadzić do ciężkiej postaci choroby. Wcześniej można je zastosować tylko ze względu na bezpośredni stan zagrożenia życia.

Kolejnym lekiem stosowanym w rozwijającej się tzw. burzy cytokinowejjest tocilizumab, który jest lekiem immunosupresyjnym stosowanym dotychczas m.in. w reumatologii. Ma on zapobiec rozwinięciu się obciążonej wysoką śmiertelnością ciężkiej postaci choroby.

Na czym polega leczenie przeciwwirusowe? Czy tylko na podawaniu remdisiviru?

Działanie leków przeciwwirusowych ma zahamować namnażanie się wirusa i jego zjadliwość. Obecnie stosowany jest właściwie tylko jeden preparat. Remdesivir podaje się w leczeniu szpitalnym we wczesnej fazie choroby. Mogę ocenić dostępność tych leków na poziomie przyzwoitym i to mimo stosunkowo wysokiej ceny. Obecnie remdesiwir ma niejednoznaczne wskazania w piśmiennictwiedotyczące jego skuteczności, jednak zgodnie z aktualnymi wskazaniami wciąż podajemy go w pierwszejfazie choroby, czyli do siódmego dnia od wystąpienia objawów, np. gorączki. Niestety inne opcje terapeutyczne się nie sprawdziły. Jeśli chodzi o osocze ozdrowieńców, zdania gremiów naukowych są podzielone. Według moich obserwacji jego zastosowanie ma sens w bardzo wczesnej fazie choroby.

Co można poprawić w leczeniu tej choroby? Czy są jakieś wzorce postępowania np. wykorzystywane w innych krajach?

Kolokwialnie można powiedzieć, że wygnanie wirusa najlepiej poprawiłoby leczenie. Ale poważnie mówiąc, standardy leczenia na całym świecie są zbliżone. W warunkach domowych to paracetamol albo ibuprofen jako terapia przeciwgorączkowa, przy czym nie wolno brać tych leków równocześnie. Poza tym zażywanie witaminy D3, spożywanie dużej ilości płynów i odpoczynek. Kaszel możemy łagodzić lekami przeciwkaszlowymi. Nie polecam leków wykrztuśnych, ponieważ pobudzają funkcję kaszlu, a ten powodowany SARS-CoV-2 powinniśmy raczej łagodzić.

Co do leczenia szpitalnego ze względu na moment trafienia do niego - podawanie remdesiviru w pierwszej fazie choroby i ewentualnie osocza ozdrowieńców, a w drugiej fazie glikokortykosteroidów i ewentualnie antybiotykoterapia. U wszystkich pacjentów bez bezwzględnych przeciwwskazań bez względu na fazę choroby - heparyna drobnocząsteczkowa przynajmniej w dawce profilaktycznej tj. 0,4 ml.