Katarzyna Pinkosz, Wprost: Panie Profesorze, ryzyko wystąpienia hipoglikemii to jeden z największych problemów, z jakimi borykają się pacjenci z cukrzycą. Co to właściwie jest hipoglikemia i jakie są konsekwencje jej wystąpienia? Czy organizm chorego wysyła jakieś sygnały świadczące o zbliżającej się hipoglikemii?
Prof. Maciej Małecki: Hipoglikemia ma swoją biochemiczną definicję: spadek poziomu glukozy we krwi poniżej 70 mg/dl – tak właśnie określamy niedocukrzenie. Definicja stricte kliniczna mówi, że jest to sytuacja, w której najpierw pojawiają się objawy neuroglikopenii, czyli zaburzenia myślenia, zaburzenia świadomości, a w skrajnych przypadkach utrata przytomności, niekiedy z obecnością drgawek. Później dopiero pojawiają się objawy wegetatywne, takie jak drżenie rąk, poty, przyspieszenie akcji serca, uczucie głodu, lęku.
W przypadku ciężkiej hipoglikemii – co zdarza się rzadko – pacjent może stracić przytomność lub jego świadomość jest na tyle zaburzona, że nie jest w stanie sam sobie pomóc, czyli np. spożyć coś słodkiego, co zawiera glukozę lub inne proste węglowodany, i w ten sposób podnieść stężenie glukozy we krwi. Ciężka hipoglikemia powoduje ryzyko poważnych powikłań; utrata przytomności może spowodować upadek, złamanie kości, uraz głowy. Może również dojść do zaburzeń rytmu serca, powikłań neurologicznych, takich jak drgawki, może również nastąpić zgon, którego przyczyną jest pozbawienie mózgu dopływu glukozy.
Od 1 stycznia 2023 r. diametralnie zmieniły się zasady refundacji systemów do ciągłego monitorowania glikemii w czasie rzeczywistym (CGM-RT). Największą zmianą jest rozszerzenie grupy pacjentów objętych refundacją o chorych z cukrzycą typu 1 i 3 powyżej 26. roku życia. Jakie ma to znaczenie dla chorych na cukrzycę?
Systemy monitorowania glikemii w czasie rzeczywistym są przeznaczone przede wszystkim dla pacjentów na intensywnej insulinoterapii, niezależnie od typu cukrzycy. Coraz częściej będą również stosowane przy mniej intensywnych modelach insulinoterapii.
Jeśli chodzi o możliwości refundacyjne, to obejmują one obecnie pacjentów z cukrzycą typu 1 oraz z tzw. cukrzycą typu 3 na intensywnej insulinoterapii. Cukrzyca typu 3 to heterogenny zbiór ośmiu podgrup cukrzycy: od cukrzycy w przebiegu przewlekłego zapalenia trzustki, przez cukrzycę w przebiegu endokrynopatii (czyli schorzeń endokrynologicznych, jak np. choroba Cushinga), po monogenowe formy cukrzycy. Formalnie cukrzyca typu 3 obejmuje podgrupy, które poprawnie powinny być nazywane „innymi swoistymi typami cukrzycy”.
W rozporządzeniu zmieniającym zasady refundacji, poza potwierdzoną diagnozą cukrzycy typu 1 lub 3, jest mowa o dwóch kryteriach: pierwsze to intensywna insulinoterapia, a drugie – nieświadomość hipoglikemii. Jak jest definiowana intensywna insulinoterapia? Czy spośród osób z cukrzycą typu 1 są chorzy, którzy nie spełniają tego kryterium?
Intensywna insulinoterapia oznacza co najmniej trzy wstrzyknięcia insuliny na dobę, realizowane albo za pomocą penów, czyli tzw. wielokrotnych wstrzyknięć insuliny, albo za pomocą osobistej pompy insulinowej. W praktyce wszyscy chorzy na cukrzycę typu 1 są leczeni metodą intensywnej insulinoterapii, tak więc spełniają ten warunek.
Drugim kryterium jest nieświadomość hipoglikemii. Jak ją zdefiniować? Czy trzeba wykonywać dodatkowe badania, by potwierdzić nieświadomość hipoglikemii?
Nieświadomość glikemii jest zjawiskiem bardzo zróżnicowanym. Obejmuje ono częściową i całkowitą nieświadomość hipoglikemii, taką, która występuje w godzinach czuwania i w okresie nocnym. W praktyce większość chorych na intensywnej insulinoterapii ma choćby lekkiego stopnia pogorszenie odczuwania hipoglikemii. Wynika to z tego, że odczuwanie niedocukrzeń słabnie z czasem, wraz z narastającą liczbą przebytych niedocukrzeń.
Bywa też, że chorzy przesypiają hipoglikemię w nocy. Hipoglikemia nocna może trwać nawet wiele godzin. Nocne hipoglikemie mogą prowadzić na przykład do arytmii, pogarszać jakość snu. Chory po obudzeniu się czuje się zmęczony, nie jest zdolny do większej aktywności fizycznej czy umysłowej. Czasami hipoglikemia nocna bywa zauważona przez kogoś z członków rodziny.
Jeśli chodzi o kwalifikację do refundacji systemów do ciągłego monitorowania glikemii oraz o kryterium „nieświadomość hipoglikemii”, to nie jest konieczne wykonywanie żadnych badań. Rozpoznanie opiera się na zebranym wywiadzie od pacjenta.
Co dla pacjenta z cukrzycą typu 1 i typu 3 może zmienić w jego życiu korzystanie z systemów monitorowania glikemii?
U chorego na cukrzycę, który zaczyna korzystać z systemów do ciągłego monitorowania glikemii, poprawia się wyrównanie metaboliczne. Pacjenci mają niższe średnie glikemie, niższy poziom hemoglobiny glikowanej, co w przyszłości przełoży się na mniejszą liczbę późniejszych powikłań. Po drugie, mają mniej epizodów hipoglikemii, gdyż system automatycznie pokazuje trend spadającego poziomu glikemii, a w momencie ryzyka hipoglikemii od razu włącza się alarm, który przed tym ostrzega. Wiele badań pokazuje poprawę jakości życia pacjentów korzystających z systemów do ciągłego monitorowania glikemii.
Systemy do ciągłego monitorowania glikemii są w powszechnym użycia od stosunkowo niedawna. Ich zastosowanie zmniejszy w dalszej perspektywie liczbę przewlekłych powikłań cukrzycy, takich danych będzie coraz więcej. Lepsza kontrola glikemii oznacza mniej powikłań. Systemy monitorowania glikemii niewątpliwie zmieniły życie wielu pacjentów z cukrzycą.
Dla jakich pacjentów systemy do monitorowania glikemii w czasie rzeczywistym są najbardziej polecane? Czy są pacjenci, którzy powinni właśnie z takich systemów korzystać, a nie np. z systemów do skanowania?
Tak jak wspominałem, powinni z tych systemów korzystać wszyscy pacjenci na intensywnej insulinoterapii, z cukrzycą typu 1 lub z cukrzycą typu 3, z nieświadomością hipoglikemii. Zapis refundacyjny dla systemów real-time niestety nie obejmuje pacjentów z cukrzycą typu 2, z nieświadomością hipoglikemii, a również dla tych pacjentów te systemy warto polecić. Jeśli chodzi o porównanie systemów do ciągłego monitorowania glikemii w czasie rzeczywistym w stosunku do systemów opartych na skanowaniu, to w tzw. badaniach head-to-head w przypadku tych pierwszych odnotowano nieco lepsze wyniki wyrównania glikemii. Warto jednak podkreślić, że obydwa rodzaje systemów są wciąż udoskonalane, a w najnowszych systemach do skanowania już pojawiają się alarmy ostrzegające o hipoglikemii.
Systemy monitorowania glikemii w czasie rzeczywistym automatycznie przekazują informacje o bieżącym wyniku glukozy do czytnika czy smartfona, pacjent może od razu zobaczyć wynik na ekranie, bez dodatkowych czynności. System reaguje nie tylko wtedy, kiedy pojawia się hipoglikemia, ale także z dużym wyprzedzeniem, gdy analiza trendów zmian wskazuje na ryzyko hipoglikemii. Daje to pacjentom duże poczucie bezpieczeństwa.
Polecałby Pan chorym na cukrzycę typu 1, 3 na intensywnej insulinoterapii, z nieświadomością korzystanie z tych systemów?
Polecałbym korzystanie z nich w ogóle wszystkim pacjentom na intensywnej insulinoterapii. System refundacji nieco nas ogranicza, mówi o cukrzycy typu 1 i tzw. cukrzycy typu 3 oraz o nieświadomości hipoglikemii. Bez wątpienia na korzystaniu z tych systemów bardzo skorzystaliby także pacjenci z cukrzycą typu 2 na intensywnej insulinoterapii.
Nieświadomość hipoglikemii jest wpisywana w kartę pacjenta. Czy chorzy na cukrzycę mogą się obawiać, że przez to np. stracą (lub nie uzyskają) prawa jazdy?
Lekarz uprawniony do badań kierowców orzeka brak przeciwwskazań do kierowania pojazdami pod warunkiem uzyskania opinii diabetologa wskazującej na to, że pacjent stosuje ciągłe monitorowanie glikemii w samokontroli cukrzycy, ma wiedzę na temat jej leczenia i jest pod specjalistyczną opieką.
Jakie są Pana doświadczenia pierwszych miesięcy funkcjonowania tej refundacji? Czy widać u pacjentów wzrost zainteresowania systemami monitorowania glikemii w czasie rzeczywistym? Czy pojawiają się jakieś wątpliwości natury formalnej przy wypisywaniu refundacji?
Widać duży wzrost zainteresowania zarówno u pacjentów, jak i lekarzy. Oczywiście zdarzają się wątpliwości dotyczące zastosowania w praktyce kryteriów refundacji przy wdrażaniu systemu po raz pierwszy i przy przedłużaniu. Całość, łącznie z edukacją, zabiera trochę czasu. Warto go jednak zainwestować, bo to inwestycja w zdrowie naszych pacjentów, która na pewno się zwróci.