Rak prostaty, rak nerki: o tych nowotworach urologicznych mówi się najczęściej. A jak często występuje nowotwór pęcherza moczowego? I czy to jest zawsze nowotwór tytoniozależny?
Rak pęcherza moczowego to jeden z najczęstszych nowotworów złośliwych układu moczowego. U mężczyzn to drugi najczęściej występujący nowotwór urologiczny (po raku stercza), u kobiet drugi po raku nerki. Co roku w Polsce jest ok. 8 tys. nowych przypadków zachorowania na raka pęcherza moczowego. W większości przypadków jest skutkiem palenia papierosów.
Jakie są objawy tego nowotworu? Co powinno zaniepokoić pacjenta?
Najczęściej występującym objawem, który powinien zawsze zaniepokoić, jest krwiomocz – czyli obecność krwi w moczu. Taki objaw zawsze powinien skłonić pacjenta do wizyty u lekarza i diagnostyki urologicznej. Zdarza się jednak, że krwiomocz nie występuje. Niepokój powinny wzbudzić również takie objawy jak trudności w oddawaniu moczu, często nawracające infekcje dróg moczowych, dyskomfort w obrębie miednicy. Czasem zdarza się, że pierwsze objawy są wynikiem występowania przerzutów. W zdecydowanej większości przypadków głównym objawem jest jednak wspomniany krwiomocz.
Czy warto wykonać co roku profilaktycznie USG dróg moczowych?
Generalnie USG nie jest zalecane jako badanie przesiewowe. Jeśli natomiast występują niepokojące objawy ze strony układu moczowego, to zawsze należy wykonać podstawową diagnostykę, jak badanie ogólne moczu czy badanie ultrasonograficzne. Inne objawy niż krwiomocz mogą być również związane z wskazaniem do wykonania USG.
Jak potwierdza się diagnozę raka pęcherza moczowego?
Badaniem, które prowadzi do diagnozy, jest badanie cystoskopowe, podczas którego wprowadza się cystoskop do pęcherza moczowego. Dzięki temu można obejrzeć ścianę pęcherza moczowego i pobrać wycinki do badania histopatologicznego. W przypadku guzów, które są ograniczone do błony śluzowej pęcherza moczowego, resekcja wykonana tą drogą może być zasadniczym leczeniem. W przypadku bardziej zaawansowanej choroby po rozpoznaniu histopatologicznym pacjent jest kierowany do odpowiedniego leczenia.
Co jest wskazaniem do całkowitej resekcji pęcherza moczowego?
Wskazaniem do całkowitej resekcji pęcherza moczowego jest stwierdzenie nacieku nowotworowego w mięśniówce pęcherza moczowego (stopień zaawansowania T2 i powyżej, według klasyfikacji TNM). Tacy pacjenci powinni być poddani cystektomii radykalnej. W momencie rozpoznania w przypadku nowotworów urotelialnych bez przerzutów odległych u 20-30 proc. pacjentów mamy do czynienia z nowotworem pęcherza naciekającym mięśniówkę (MIBC). Zakres zabiegu jest inny u mężczyzn i u kobiet: u mężczyzn obejmuje również usunięcie gruczołu krokowego.
W przypadku raka naciekającego mięśniówkę pacjent zawsze powinien być skonsultowany pod kątem chemioterapii przedoperacyjnej (neoadjuwantowej). Poprawia ona odległe wyniki leczenia. Jeżeli pacjent ma stwierdzone naciekanie mięśniówki i nie ma przeciwwskazań do chemioterapii opartej na cisplatynie, to powinien ją otrzymać przed operacją.
W takim przypadku konieczna jest współpraca urologa i onkologa. Czy taka współpraca faktycznie istnieje? Czy pacjent zdiagnozowany przez urologa powinien zostać od razu skonsultowany przez onkologa?
Pacjent powinien być kwalifikowany do leczenia przez zespół interdyscyplinarny, w skład którego wchodzi urolog, onkolog oraz radioterapeuta. Takie zespoły funkcjonują, pacjenci są omawiani wielospecjalistycznie w ramach konsyliów.
Jakie efekty mogłoby spowodować zastosowanie dodatkowo pooperacyjnie immunoterapii? U których pacjentów takie leczenie byłoby wskazane?
U części pacjentów, którzy otrzymują chemioterapię neoadjuwantową, nie uzyskujemy dobrej odpowiedzi na leczenie, czyli choroba jest oporna na nasze działania. Ci pacjenci mają gorsze rokowanie, jeśli chodzi o czas wolny od nawrotu choroby i czas całkowitego przeżycia. W przypadku tych pacjentów korzyść może przynieść zastosowanie leczenia uzupełniającego. W Europie jest już zarejestrowana immunoterapia jako leczenie adjuwantowe po chemioterapii oraz operacji chirurgicznej. Czekamy teraz na możliwość zastosowania tej opcji w programie lekowym. Według najnowszych, przedstawionych podczas kongresu ASCO wyników z obserwacji tak leczonych pacjentów korzyści z uzupełniającego leczenia niwolumabem utrzymywały się zarówno w zakresie pierwszorzędowych, jak i drugorzędowych punktów końcowych. Dłuższy był czas wolny od nawrotu choroby.
Takie leczenie można zastosować u pacjentów, u których dodatkowo stwierdzona jest ekspresja PD-L1. Zastosowanie takiego leczenia zmniejsza ryzyko nawrotu.
Oznacza to, że trzeba sprawdzić ekspresję PD-L1?
Tak, to konieczne. Taka jest europejska rejestracja.
Czy w Polsce obecnie taka diagnostyka jest wykonywana?
Nie, ponieważ nie było żadnej zarejestrowanej terapii, której podanie byłoby oparte o ten parametr (PD-L1). Nie było więc takiej potrzeby z klinicznego punktu widzenia. Natomiast biorąc pod uwagę fakt, że pojawiła się taka rejestracja w Europie, jeśli chodzi o leczenie uzupełniające, i liczymy, że będzie ono dostępne także w Polsce, to na pewno wykonywanie takiej diagnostyki będzie konieczne w okresie pooperacyjnym. Z materiału, który uzyskamy w trakcie operacji, pacjent będzie mieć zlecone oznaczenie PD-L1, aby można było zdecydować o ewentualnej kwalifikacji do leczenia uzupełniającego immunoterapią.
Laboratoria są przygotowane do wykonywania takiej diagnostyki?
Tak, gdyż to jest diagnostyka szeroko prowadzona w wielu nowotworach, m.in. w raku płuca. Tak więc sam aspekt logistyczno-techniczny nie jest żadnym problemem.
Czy fakt, że mimo radykalnej cystektomii może dojść do nawrotu choroby, wskazuje na to, że mogą już istnieć mikroprzerzuty, których nie widzimy w badaniach obrazowych, a które po pewnym czasie prowadzą do nawrotu choroby?
Tak jest w nowotworach złośliwych. Dlatego stosujemy leczenie przedoperacyjne lub pooperacyjne, aby działać na mikroprzerzuty. To często właśnie one są odpowiedzialne za niepowodzenie zastosowanego leczenia.
Czy rak pęcherza moczowego może być leczony w każdym ośrodku urologicznym?
Na pewno bardzo ważne jest to, aby były to ośrodki z doświadczeniem w przeprowadzaniu takich zabiegów, dlatego że cystektomia radykalna jest bardzo dużym zabiegiem, który wymaga doświadczenia od zespołu i odpowiedniego prowadzenia okołooperacyjnego. To na pewno musi być ośrodek wieloprofilowy. Oczywiście, konieczna jest współpraca z ośrodkiem onkologicznym, gdyż – jak wspominałem wcześniej – niezbędna jest kwalifikacja do leczenia przez zespół specjalistów, w tym przez onkologa klinicznego.
Co należałoby zmienić, jeśli chodzi o leczenie raka pęcherza w Polsce?
Kluczowa jest współpraca interdyscyplinarna i optymalne wykorzystywanie metod, którymi już dysponujemy. Jak już wspomniałem, zastosowanie chemioterapii przedoperacyjnej poprawia wyniki leczenia. Powinni ją otrzymać wszyscy pacjenci, którzy nie mają przeciwskazań do takiego leczenia.
Bardzo ważna jest jakość chirurgii, czyli to, żeby leczenie było prowadzone w ośrodkach, które mają doświadczenie i operują wielu pacjentów. Kolejna sprawa to odpowiednia kontrola po leczeniu radykalnym. Bardzo ważny jest też dostęp do kolejnych terapii, które się pojawiają zarówno w chorobie nieprzerzutowej, jak i przerzutowej. Postęp jest istotny; od zeszłego roku mamy dostęp do immunoterapii w leczeniu podtrzymującym w chorobie przerzutowej. Dla części chorych po resekcji pęcherza bardzo ważny byłby dostęp do leczenia uzupełniającego z wykorzystaniem immunoterapii. Liczymy również na dostęp do leczenia z zastosowaniem koniugatu: cytostatyk plus przeciwciało w chorobie przerzutowej, po niepowodzeniu chemioterapii i immunoterapii.