Trudności z przełykaniem – jak pomóc osobie zmagającej się z dysfagią?

W następstwie dysfagii może dochodzić do odwodnienia organizmu, rozwoju niedożywienia i innych powikłań zdrowotnych, mających negatywny wpływ na komfort życia pacjentów. Dlatego niezwykle ważne jest wprowadzenie odpowiedniego medycznego leczenia żywieniowego jako jednego z kluczowych elementów terapii.

W ogólnej populacji problem dysfagii dotyczy około 7% osób. Nasila się on wraz z wiekiem – w grupie osób starszych zmaga się z nim nawet 50% populacji. Problem może się tyczyć zarówno pobierania pokarmów do jamy ustnej, jak również ich utrzymania, żucia i formowania kęsów, a także transportu z jamy ustnej przez gardło i przełyk do żołądka.

Dysfagia – przyczyny problemów z przełykaniem

Do głównych przyczyn dysfagii należą:

•niedowład mięśni biorących udział w akcie połykania,

•zaburzenia czucia w obrębie jamy ustnej lub gardła,

•zaburzenia koordynacji poszczególnych faz połykania,

•zaburzenia koordynacji połykania z oddechem,

•nieprawidłowe napięcie mięśniowe,

•obecność ruchów mimowolnych,

•zaburzenia ośrodkowej kontroli połykania lub kombinacja kilku objawów jednocześnie.

Z definicji o dysfagii mówimy wtedy, gdy pojawiają się trudności z przesuwaniem pokarmu z jamy ustnej do przełyku lub wzdłuż jego przebiegu. W rezultacie może pojawić się kaszel, łzawienie, krztuszenie się, kichanie, odruchy wymiotne, rozpieranie, ból podczas połykania czy uczucie przetrzymywania pokarmu w przełyku. Kliniczne objawy zaburzeń przełykania obejmują trudności w rozpoczęciu aktu połykania, częste zachłyśnięcia treścią pokarmową lub zwracanie pokarmów przez nos. Warto podkreślić, że opisywane problemy z przełykaniem rzadko występują jako samodzielny problem.

Zazwyczaj towarzyszą im zaburzenia w obrębie innych zmysłów, które w konsekwencji utrudniają chorym codzienne funkcjonowanie, a przede wszystkim przyjęcie i utrzymanie właściwej pozycji podczas jedzenia oraz samodzielne spożywanie posiłków. To wszystko przekłada się na obniżenie jakości życia chorego, brak motywacji do podejmowania kolejnych prób i w rezultacie powoduje pogarszanie się stanu zdrowia. W wielu przypadkach postawienie właściwej, a co najważniejsze – szybkiej diagnozy jest dosyć trudne. Wielu pacjentów bowiem nie zdaje sobie sprawy z zaistniałego problemu, w związku z czym jego identyfikacja jest dosyć trudna.

Konsekwencje dysfagii

Niezależnie od przyczyn dysfagii, prowadzi ona do groźnych następstw, z których wymienić można:

•niedożywienie,

•odwodnienie,

•aspirację do dróg oddechowych, która w konsekwencji wywołuje zachłystowe zapalenie płuc.

Wszystkie wymienione konsekwencje dysfagii są groźne dla zdrowia. Dlatego tak ważne jest wczesne rozpoznanie problemów z przełykaniem i zastosowanie właściwej interwencji żywieniowej. Wszystko po to, by poprawić jakość życia pacjentów i ułatwić codzienne funkcjonowanie.

W procesie terapii i leczenia niezwykle ważna jest ścisła współpraca całego zaplecza specjalistów, takich jak: lekarz, dietetyk, pielęgniarka i logopeda, którzy skupią się na modyfikacji diety, dobraniu odpowiedniego żywienia medycznego i sprzętu do karmienia. Dodatkowo wyedukują pacjenta i jego bliskich pod kątem znajomości odpowiednich technik połykania, treningu oddechowego czy ćwiczeń usprawniających mięśnie górnych dróg oddechowych.

Postępowanie w zaburzeniach połykania

Aby zapobiegać wystąpieniu trudności w połykaniu lub ograniczać ich występowanie i łagodzić skutki stosuje się, poza leczeniem choroby podstawowej, różne działania terapeutyczne.

Oparte są one na trzech rodzajach strategii:

• adaptacja otoczenia do pacjenta. Polega ona na dostosowaniu sposobu podawania pokarmu, rodzaju pokarmu (konsystencja, temperatura, objętość i skład), doboru sprzętu do możliwości chorego.

• kompensacja to działania poprawiające połykanie. Polega na nauczeniu pacjenta połykania w nieco zmieniony, ale bezpieczniejszy dla niego sposób. Przykładem może być pochylenie głowy w przód, zatrzymanie powietrza na czas połknięcia i gwałtowne odkrztuszenie.

• przywrócenie sprawności (restytucja) przez trening osłabionych mięśni, poprawę czucia czy doskonalenie koordynacji. W ciężkich stanach oraz w postępujących chorobach takie oddziaływania nie zawsze są możliwe lub ich efekt nie jest wystarczający dla poprawy funkcji połykania.

W praktyce stosuje się jednocześnie wszystkie wymienione strategie terapeutyczne.

Postępowanie żywieniowe

W związku z tym, że problemy z połykaniem często wiążą się z ograniczoną możliwością przyjmowania pokarmów i płynów, w procesie leczenia niezwykle ważna jest regularna ocena i monitorowanie stanu odżywienia chorego. Odpowiednio dobrana konsystencja pokarmów jest kluczowym elementem terapii. Pokarmy powinny być półpłynne, ale gęste. Temperatura jest silnie pobudzającym bodźcem – wielu chorym łatwiej jest połykać pokarmy zimne, ale warto wypróbować też zdecydowanie ciepłe. Biorąc pod uwagę wpływ konsystencji pokarmu na realizowanie poszczególnych faz połykania, optymalny jest pokarm miksowany i przede wszystkim gładki. Taka konsystencja ułatwia kontrolę przełykania, łatwiej tworzy się kęs, pozwala lepiej zaplanować czynność połykania. Najtrudniejsze są konsystencje mieszane (jogurt z owocami, zupa z ryżem, zupa z ziemniakami, mleko z płatkami itp.). Zwiększają one ryzyko aspiracji, ponieważ płynna część pokarmu może przez pacjenta zostać połknięta w sposób niekontrolowany w momencie, kiedy pacjent stara się opracować pokarm stały. Niekiedy utrudnione gryzienie i żucie nie sprzyja tworzeniu kęsa i połykaniu, warto wówczas podawać rozdrobnione.

Do uzyskania odpowiedniej konsystencji należy używać zagęstnika. W Polsce dostępny jest Nutilis Clear (Nutricia), dzięki któremu potrawy nie zmieniają smaku i zapachu, a pozwala konsystencję jedzenia dostosować indywidualnie do możliwości pacjenta (w zależności od ilości preparatu dodanego do płynu otrzymujemy konsystencję o różnym stopniu gęstości).

Prawidłowe karmienie, odpowiednio często powtarzane w ciągu dnia przyczynia się w największym stopniu do poprawy lub utrzymania sprawności mięśni zaangażowanych w proces połykania (jednocześnie będących mięśniami koniecznymi do mowy) i jest obok higieny jamy ustnej niezbędnym wstępem do terapii logopedycznej.

W celu szybkiej identyfikacji pacjentów wymagających włączenia do diety żywności specjalnego przeznaczenia medycznego należy zwrócić uwagę na ilościową i jakościową ocenę spożywanej żywności i płynów. W sytuacji, gdy pacjent boryka się z niedożywieniem lub wystąpi ryzyko niedożywienia, tzn. stwierdza się u niego brak możliwości utrzymania dziennego spożycia pokarmów ponad 60% zalecanej normy dłużej niż 10 dni oraz obserwuje spodziewany brak możliwości zastosowania diety doustnej powyżej 5 dni, jest to wskazanie do zastosowania żywienia medycznego. Przykładem preparatu zaliczanego do żywności specjalnego przeznaczenia medycznego jest Nutridrink Protein, którego skład wzbogacony o białko, z wysoką wartością energetyczną, jest odpowiedni dla osób niedożywionych lub w ryzyku niedożywienia ze zwiększonym zapotrzebowaniem białkowym. Forma preparatu jest płynna, więc u niektórych pacjentów konieczne będzie jego zagęszczenie lub dodanie do potraw, aby zmniejszyć ryzyko zachłyśnięcia się. Decyzja o wprowadzeniu specjalnego leczenia żywieniowego powinna być podjęta po konsultacji z lekarzem i pod jego ścisłą kontrolą. W przypadku ciężkiej dysfagii nie jest możliwe żywienie doustne, stąd lekarz zaleca żywienie dojelitowe – przez zgłębnik lub gastrostomię.

U osób zmagających się z dysfagią dąży się do efektywnego odżywienia pacjenta, uwzględniając między innymi stan zdrowia chorego, czy odczuwany, ewentualny dyskomfort podczas spożywania posiłków. By ten efekt osiągnąć, należy wziąć pod uwagę dwie istotne kwestie:

•efektywność połykania, w ocenie której pomocne będę spostrzeżenia zarówno pacjentów, jak i opiekunów dotyczące formy podawanych pokarmów, czasu posiłków, odczuwanego komfortu podczas spożywania konkretnych potraw. Wyliczając dorosłym oraz osobom starszym zapotrzebowanie na wspomniane płyny, należy uwzględnić wydatek energetyczny pacjenta – z zasady zakłada się 1 ml wody na 1 kcal energii. W sytuacji, gdy pojawia się problem z wypiciem zalecanej ilości wody bądź innych płynów, warto rozważyć zastosowanie specjalnych zagęstników, mających na celu zmianę konsystencji podawanych płynów.

•bezpieczeństwo połykania, z którym nierozerwalnie łączy się konsystencja i gęstość serwowanych posiłków. Zawsze powinny być one dostosowane do potrzeb osób zmagających się z dysfagią. Najczęściej są to potrawy w postaci gładkiej papki, zup kremów, esencjonalnych bulionów czy puree. Dodatkowo zaleca się, by zmiksowane potrawy serwować z dodatkiem tłuszczu w postaci oliwy czy masła, w celu uformowania łatwiej strawnych kęsów, ułatwiających połykanie. Jest to również jedna z metod zwiększenia kaloryczności posiłków, przy jednoczesnym zachowaniu niedużej objętości dania.

Posiłki podawane pacjentom z dysfagią powinny być serwowane w postaci dań o mniejszej objętości, zaś w częstszych odstępach czasowych. Ich kaloryczność powinna być dobrana indywidualnie, w zależności od potrzeb chorego. U większości osób przyjmuje się 25-35 kcal/ kilogram masy ciała. W przypadku osób niedożywionych, mających problemy z połykaniem należy zwiększyć kaloryczność diety do 45 kcal/ kilogram masy ciała. Dodatkowo należy rozważyć zwiększenie podaży białka do 1,2-1,5 g/ kilogram masy ciała (dla porównania zapotrzebowanie na białko zdrowej osoby to 0,8 g/kg mc) – makroskładnika wspomagającego regenerację tkanek. Oprócz formy i składu serwowanych posiłków trzeba zwrócić uwagę również na pozycję ciała podczas konsumpcji. W sytuacji, gdy chory nie jest w stanie siedzieć samodzielnie, należy go wesprzeć i zadbać o to, by mógł spoglądać na spożywany posiłek. Bodźce wzrokowe bowiem pozwalają nie tylko na estetyczne odbieranie dania, ale przede wszystkim działają zachęcająco do konsumpcji i stymulują odruch połykania.

Bibliografia:

Cichero JAY i wsp.: „Development of international terminology and definitions for texture-modified foods and thickened fluids used in dysphagia management: the IDDSI Framework”, Dysphagia, 2017, 32(2): 293–314.

Karbowniczek A. i wsp.: „Leczenie żywieniowe w neurologii — stanowisko interdyscyplinarnej grupy ekspertów Część II. Rola żywienia w chorobie Parkinsona”, 2018, tom 14, nr 3, 117-130.

Kłęk S. i wsp.: „Leczenie żywieniowe w neurologii — stanowisko interdyscyplinarnej grupy ekspertów Część I. Zasady ustalania wskazań do leczenia żywieniowego”, Polski Przegląd Neurologiczny, 2017, tom 13, nr 13, 111-119.

Krasnodębska P. i wsp.: „Diagnostyka czynnościowych zaburzeń połykania”, Otolaryngologia Polska, 2021: 75 (1), 16-22.

Nowakowska H. i wsp.: „Terapie wspomagające opiekę pielęgniarską nad pacjentami z zaburzeniami połykania”, Problemy pielęgniarstwa, 2012, tom 20, zeszyt nr 1, 126-132.