Kiedy mówimy „zaburzenia lipidowe”, mamy na myśli przede wszystkim hipercholesterolemię, czyli wysoki poziom cholesterolu. W Polsce to ogromny problem, statystyki podają że podwyższone stężenie cholesterolu występuje u ok. 60 proc. społeczeństwa, a u osób powyżej 80. roku życia ten procent wzrasta do 80 proc. Jeśli wziąć pod uwagę, że zaledwie 6 proc. jest leczonych skutecznie, wygląda to tragicznie. Dlaczego tak się dzieje? Przecież wydawałoby się, że to łatwa choroba do leczenia.
Prof. Piotr Dobrowolski: Wysoki cholesterol to problem wielu krajów, nie jesteśmy pod tym względem odosobnieni. Rzadko jest tak, że osiąga się 100-procentowe wartości docelowe cholesterolu. Tylko że w tych innych krajach jest mimo wszystko lepiej, dostępnych jest więcej nowoczesnych terapii. Ale to nie tylko sprawa leków i dostępności do nich. Zdarza się – i to wcale nierzadko – że lekarze nie przepisują wyższych dawek statyn, a nawet zmniejszają je. Szczególnie dotyczy to pacjentów wypisywanych ze szpitala po incydentach sercowo-naczyniowych. To zaś nie pozwala na osiągnięcie celów terapeutycznych w hipercholesterolemii. Ponadto sami pacjenci sobie szkodzą, nie stosując się do zaleceń lekarzy. Albo odstawiają leki, bo przecież „cholesterol nie boli” i zadają sobie pytanie, po co w ogóle lekarz im je zapisał. Albo na własną rękę modyfikują ich przyjmowanie.
Cholesterol nie boli, ale można nagle umrzeć z powodu zawału serca czy udaru mózgu, nawet nie wiedząc, że przyczyną jest wysoki LDL
Właśnie. Bo podwyższone wartości cholesterolu to hipercholesterolemia, prowadząca do miażdżycy, a to w konsekwencji prowadzi do zawału serca, udaru mózgu. Im wyższe stężenie cholesterolu, tym wyższe ryzyko zawału serca czy udaru mózgu. A ponieważ cholesterol „nie boli”, to pacjent, leczony z powodu hipercholesterolemii uważa, że nie choruje i nie przyjmuje leków hipolipemizujących. Tymczasem leczenie jest konieczne, aby w przyszłości nie doszło do wspomnianych konsekwencji. To lokata pacjenta w przyszłość, lokata w zdrowie.
Kiedyś mówiło się o normach cholesterolu, Pan zaś jest zwolennikiem teorii, że nie ma czegoś takiego jak „norma cholesterolu”.
Jeśli chodzi o normy, to faktycznie trudno mówić ogólnie, gdyż należy to traktować bardzo indywidualnie, przede wszystkim w zależności od ryzyka wystąpienia zawału serca czy udaru mózgu. Ocenę ryzyka może pacjent nawet ustalić sam, posiłkując się tzw. skalą SCORE, ale oczywiście lepiej, jeśli zrobi to razem z lekarzem, który weźmie pod uwagę wszystkie możliwe czynniki ryzyka. Jeśli zaś chodzi o podział cholesterolu na „dobry” i „zły”, to nadal używamy określeń HDL i LDL, ale obecnie większą wagę przywiązujemy do stężenia cholesterolu „nie-HDL”. Tak określamy różnicę między cholesterolem całkowitym a cholesterolem HDL.
Polska należy do grupy krajów o bardzo wysokim ryzyku sercowo-naczyniowym. To ryzyko, w porównaniu z innymi krajami, jest wyższe o ok. 30 proc. Jakie wartości cholesterolu LDL powinny być przypisane poszczególnym grupom ryzyka sercowo-naczyniowego? Zgodnie z europejskimi wytycznymi, powinniśmy dążyć do bardzo niskiego stężenie cholesterolu frakcji LDL?
W grupach wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka to odpowiednio poniżej 70 i poniżej 55 mg/dl, w grupach umiarkowanego ryzyka – poniżej 100mg/dl, a w grupach niskiego ryzyka – poniżej 115 mg/dl. Jak widać, trudno mówić o jednej normie, najpierw należy określić, do jakiej grupy ryzyka należy pacjenta zakwalifikować.
Zaczynamy od modyfikacji stylu życia: czy to wystarcza? Wielu pacjentów uważa, że jeśli zmienią dietę, zaczną się więcej poruszać, to i cholesterol automatycznie im spadnie…
Niestety, to tak nie działa. Owszem, styl życia i aktywność fizyczna są bardzo ważne i zawsze do tego nakłaniamy, ale rzeczywistość pokazuje, że zmiana diety i aktywność fizyczna nie przekładają się w jakimś znaczącym stopniu na obniżenie wartości LDL. Z mojego doświadczenia wynika, że nawet najbardziej zmotywowani pacjenci są w stanie w ten sposób zmniejszyć LDL najwyżej o 15-20 proc. Natomiast zmiana stylu życia ma większy wpływ na wartości trójglicerydów czy stężenie glukozy. Podwyższone wartości mają pacjenci z nadwagą, otyłością. Każdy kilogram więcej to wyższa wartość trójglicerydów.
A co z tzw. „dobrym” cholesterolem HDL, czy tu możemy mówić o normach?
W zasadzie istotne jest, aby u kobiet był wyższy niż 45 mg/dl, a u mężczyzn wyższy niż 40 mg/dl.
Podstawą leczenia od lat są statyny, których wielu pacjentów się boi. To m. in. skutek ruchów „antystatynowych”, podobnych do ruchów antyszczepionkowych. Tymczasem statyny…
To sprawdzone, skuteczne i bezpieczne leki. Są z nami od ponad 40 lat, więc naprawdę mogliśmy dobrze poznać ich działanie. Można je długo stosować, bez uszczerbku dla zdrowia. Stosujemy je w różnych dawkach. W grupie chorych bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego podstawą jest bezwzględne stosowanie wysokich dawek statyn. Jednak u części pacjentów nawet te wysokie dawki nie pozwolą na osiągnięcie docelowych wartości cholesterolu. W takich przypadkach trzeba sięgać po dodatkowy oręż, jakim są nowe leki, na przykład ezetymib oraz inhibitory PCSK9.
Pacjenci są leczeni inhibitorami PCSK9 w ramach programu lekowego B.101?
To program stworzony dla pacjentów z hipercholesterolemią rodzinną, która wcale nie jest taka rzadka. Ma podłoże genetyczne, występuje w 1 przypadku na 200-250 urodzeń. Nieważne, jaki styl życia będzie taka osoba prowadziła, w jaki sposób będzie się odżywiała, i tak będzie miała wysokie stężenie powoduje. Hipercholesterolemia rodzinna jest „winowajcą” zawałów serca, udarów mózgu u osób młodych, 20-, 30-latków. Pacjenci z hipercholesterolemią rodzinną są pacjentami wysokiego lub bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego.
Program B.101 jest adresowany również dla osób z bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, po zawale serca, po udarze mózgu. Jednak, ze względu na rygorystyczne kryteria włączenia do programu, dość trudno zakwalifikować do niego pacjentów. Należy jednak ich kierować do ośrodków realizujących program B.101. Skuteczne leczenie to szansa na obniżenie stężenia cholesterolu LDL, a tym samym zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego, czyli wystąpienia pierwszego lub kolejnego zawału serca czy udaru mózgu. Mamy bardzo dobre leki, o różnych mechanizmach działania, na przykład inhibitory PCSK9 (ewolukumab i alirokumab). Podstawą ich działania jest ograniczenie wytwarzania białka PCSK9. Jeśli będzie tych białek mniej, staną się mniej lub w ogóle nieaktywne, nie połączą się z receptorami LDL-cholesterolu i wówczas nie będzie się on odkładał.
Te nowoczesne leki są przeznaczone właśnie dla pacjentów z wysokim i bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, dla pacjentów po zawałach serca, udarach mózgu, z zaawansowaną chorobą tętnic obwodowych, rozsianą chorobą miażdżycową. Dzięki tym lekom możemy osiągać wartości docelowe LDL, tym samym zapobiegając kolejnym zawałom czy udarom. I im szybciej zastosujemy te leki, tym lepiej. Dlatego tak ważne jest, żeby były dostępne dla każdego pacjenta z tych grup. Warto pamiętać, że im większy wachlarz leków, tym większe możliwości ich wyboru i łączenia.
Rozmawiała: Bożena Stasiak