„Bardzo ważne jest wsparcie bliskich osób”. O leczeniu schizofrenii opowiedziała dr Magdalena Więdłocha

Katarzyna Mieczkowska: Jak często przychodzą do Pani pacjenci z podejrzeniem schizofrenii? Ile diagnoz zostaje potwierdzonych, na jakiej podstawie ocenia się, czy to rzeczywiście schizofrenia?

Dr Magdalena Więdłocha: Z moich doświadczeń wynika, że pacjenci z podejrzeniem schizofrenii relatywnie rzadko zgłaszają się do poradni psychiatrycznej. Z uwagi na charakter objawów, najczęściej nie są to pacjenci aktywnie poszukujący pomocy. Zdarza się, że rodzina obserwując pogarszające się funkcjonowanie i nietypowe zachowania bliskiej osoby, przez długi czas próbuje bezskutecznie namówić ją do zgłoszenia się do psychiatry. Znacznie częściej początek procesu diagnostycznego i leczenia ma miejsce w szpitalu psychiatrycznym, gdzie trafiają z powodu nasilenia objawów psychotycznych – omamów, urojeń, pobudzenia i działań, które podejmują pod ich wpływem. Początkowe objawy procesu schizofrenicznego zwykle narastają stopniowo przez kilka miesięcy lub nawet lat. Zdarza się, że nawet gdy zarówno pacjenci, jak i ich bliscy zauważają różnicę w funkcjonowaniu na przestrzeni czasu, niejako przyzwyczajają się do tych zmian – dziwaczności zachowania, wycofania społecznego, pochłonięcia wewnętrznymi przeżyciami. Często dopiero w okolicznościach wystąpienia ostrych objawów psychotycznych podejmowana jest diagnostyka i leczenie. Jeśli stan pacjenta zagraża jemu lub innym osobom, powinno odbywać się to w szpitalu psychiatrycznym.

Zwykle samo rozpoznanie psychozy u pacjenta nie jest trudne, większym wyzwaniem jest ustalenie jej przyczyn. W schizofrenii oprócz urojeń i omamów, obserwuje się także zaburzenia poznawcze, afektywne oraz tak zwane objawy deficytowe – zubożenie reakcji emocjonalnych, wypowiedzi, wycofanie społeczne, bezczynność, apatię. Stwierdzenie występowania u pacjenta objawów charakterystycznych dla schizofrenii nie jest jednak wystarczające do postawienia diagnozy. Konieczne jest też wykluczenie innych możliwych przyczyn objawów np. używania substancji psychoaktywnych czy występowania chorób somatycznych. Jeśli obecne są typowe objawy, wykluczono inne ich przyczyny, spełnione jest kryterium czasowe utrzymywania się zaburzeń, ewentualnie dochodzi do ich ustąpienia po włączeniu leczenia przeciwpsychotycznego – diagnoza schizofrenii jest wysoce prawdopodobna. Czasami jednak postawienie rozpoznania nie jest możliwe we wczesnym okresie choroby z uwagi na niespecyficzność czy niewielkie lub zmienne nasilenie objawów. W takiej sytuacji wstrzymujemy się zwykle z ostateczną diagnozą. Trzeba pamiętać, że diagnoza schizofrenii wiąże się niestety w dalszym ciągu ze stygmatyzacją społeczną, skutkującą np. trudnościami w znalezieniu pracy. Pacjenci bywają postrzegani jako trwale niezdolni do prawidłowej percepcji i oceny rzeczywistości, niezależnie od aktualnego stanu psychicznego, co jest dla nich bardzo krzywdzące. Ważne jest też to, że świadomość poważnej, przewlekłej choroby psychicznej u pacjenta może wpływać bardzo niekorzystnie na jego samoocenę i poczucie własnych możliwości.

Istotą psychozy jest niewłaściwe postrzeganie i rozumienie rzeczywistości, w tym własnego stanu psychicznego. Pacjent w takim stanie nie ma wglądu w chorobową naturę objawów, nie jest w stanie zauważyć, że „coś jest nie tak”. Jeśli jednak mówimy o wcześniejszym etapie, przed rozwinięciem się pełnoobjawowej psychozy, to wydaje się, że często zarówno pacjent jak i bliscy dostrzegają jego trudności w funkcjonowaniu, komunikacji czy różnie objawiające się poczucie zagrożenia. Towarzyszy temu zwykle wycofanie i brak motywacji do podejmowania działań, dlatego to częściej rodzina podejmuje inicjatywę zgłoszenia się z pacjentem do psychiatry i organizuje tę wizytę.

KM: Co jest najczęstszą przyczyną zachorowań?

MW: Nie ma jednej określonej przyczyny. Wiemy, że choroba może występować rodzinnie i ryzyko zachorowania zwiększa się wraz ze stopniem pokrewieństwa z osobą chorą. Podatność determinowana genetycznie oraz działanie czynników stresowych w okresie prenatalnym i później, w adolescencji, mogą spowodować ujawnienie się choroby. Do tych czynników zaliczamy np. infekcje matki w ciąży, komplikacje okołoporodowe, a także używanie substancji psychoaktywnych, w szczególności kannabinoli i psychostymulantów. Za objawy schizofrenii odpowiadają zaburzenia szlaków neuroprzekaźnikowych w mózgu, m.in. związanych z dopaminą. Nadmierna aktywność szlaku dopaminergicznego w jednym z rejonów mózgu powoduje występowanie objawów psychotycznych, czyli urojeń i omamów, a zmniejszenie aktywności tego szlaku w innym obszarze skutkuje objawami deficytowymi. U chorych stwierdzane są też zmiany strukturalne w obrębie mózgu, chociaż nie są to zmiany na tyle charakterystyczne, by móc na ich podstawie rozpoznać chorobę.

KM: Czy da się (odpowiednio wcześnie) uchronić przed zachorowaniem?

MW: Jednym z głównych celów obecnych badań nad schizofrenią jest możliwość przewidzenia wystąpienia choroby i przeciwdziałania jej jeszcze przed wystąpieniem pierwszych objawów. Poszukiwane są markery biologiczne, czyli stwierdzane w badaniach biochemicznych czy obrazowych cechy charakterystyczne dla choroby, które można by wykrywać jeszcze przed jej ujawnieniem się. Jest kilka dobrze rokujących w tym kontekście kierunków badań, ale niestety w chwili obecnej nie mogę na Pani pytanie odpowiedzieć twierdząco. Na razie możemy się opierać jedynie na obserwacji zmian w zachowaniu i funkcjonowaniu osób, szczególnie tych podatnych genetycznie. Te zmiany pojawiają się często kilka lat przed pierwszym epizodem schizofrenii i określane są jako „ryzykowny stan psychiczny”. Możemy zauważyć, że osoba ma trudności w komunikacji, wyraża dziwaczne przekonania, występują u niej zaburzenia uwagi, pamięci operacyjnej, zmiany w zakresie przeżywania i okazywania emocji. Coraz trudniej jej funkcjonować w rolach społecznych, w rodzinie, pracy czy w szkole. Warto zaznaczyć, że objawy te często pojawiają się w okresie adolescencji i mogą być widziane przez otoczenie jako kryzys czy bunt związany z okresem dojrzewania. Zdarza się, że słyszymy od rodzin, że faktycznie pacjent od kilkunastu miesięcy był zamknięty w sobie, zamyślony, drażliwy, zasłaniał okna w pokoju, ograniczał wychodzenie z domu i kontakty towarzyskie, ale bliscy myśleli że to po prostu reakcja na problemy w szkole czy zawód miłosny. Inną kwestią jest to, że nawet, gdy stwierdzimy u pacjenta objawy takiego ryzykownego stanu psychicznego, to nie mamy pewności, że dojdzie do konwersji w pełnoobjawową psychozę, ponieważ to ryzyko jest różne i trudne do przewidzenia. Jeśli pacjent jest chętny do podjęcia leczenia na tym etapie, to w pierwszej kolejności proponujemy mu oddziaływania terapeutyczne, a dopiero później, w razie braku poprawy, farmakoterapię.

KM: Jaki jest (uśredniony) profil pacjenta ze schizofrenią – w jakim wieku są to osoby, jakiej są płci, jaki jest najbardziej powtarzalny element w całej ich "historii"?

MW: Na schizofrenię równie często chorują mężczyźni jak i kobiety, początek choroby przypada zwykle na okres pomiędzy 15. a 35 r.ż. Pacjent taki nierzadko ma w bliskiej rodzinie osobę chorującą na schizofrenię lub chorobę dwubiegunową. Często przyjmował substancje psychoaktywne, niekoniecznie nałogowo. Dwukrotnie częściej choroba rozpoczyna się „na ostro”, czyli w ciągu kilku tygodni dochodzi do znacznego nasilenia objawów psychotycznych, które mogą prowadzić do zachowań agresywnych czy autoagresywnych. Pacjenci mają różne przekonania urojeniowe – uważają że są kontrolowani przez jakąś zewnętrzną siłę, ich myśli znane są innym osobom, mogą też mieć poczucie, że inni nasyłają myśli do ich głowy. Nierzadko zdarza się, że pacjent ma wrażenie, że wszczepiono mu do ciała nadajnik, który emituje fale wpływające na jego myślenie i zachowanie. Występują również doznania omamowe, w schizofrenii najbardziej charakterystyczne są omamy słuchowe. Pacjent słyszy głosy zlokalizowane w jego głowie lub na zewnątrz. Głosy te mogą komentować jego zachowanie, wydawać polecenia, obrażać. Pacjent ma przekonanie o realności tych doznań, są one dla niego tak samo prawdziwe, jak np. nasz głos w trakcie badania. Nierzadko budzą w nim lęk i złość. U większości pacjentów przebieg choroby ma postać zaostrzeń i częściowych lub całkowitych remisji objawów psychotycznych. Natomiast objawy deficytowe, takie jak apatia, zubożenie wypowiedzi, spłycenie reakcji emocjonalnych, ograniczenie podejmowania inicjatyw i aktywności, utrzymują się raczej na stałym poziomie, choć nowe leki przeciwpsychotyczne, w przeciwieństwie do tych starszej generacji, mogą mieć korzystny wpływ również na tę grupę objawów. Jednym z bardziej powtarzalnych elementów w historiach choroby pacjentów wydaje mi się widoczne załamanie linii życiowej. Pacjenci, którzy do tej pory lepiej lub gorzej funkcjonowali zawodowo, rodzinnie i społecznie, po wystąpieniu choroby często całkowicie wycofują się z tych aktywności. Dzieje się tak z powodu nieustępowania objawów psychotycznych, utrzymujących się zaburzeń poznawczych, pochłonięcia przeżyciami wewnętrznymi i ograniczenia zainteresowania światem zewnętrznym.

KM: Który typ schizofrenii jest najtrudniejszy do leczenia?

MW: Obecnie odchodzi się od dotychczasowego wyróżniania poszczególnych typów schizofrenii. Powiem więc o obrazach klinicznych w których, moim zdaniem, najtrudniej uzyskać długotrwałą poprawę. Schizofrenia o wczesnym lub bardzo wczesnym początku dotyczy pacjentów, u których objawy występują już w dzieciństwie lub we wczesnym okresie adolescencji. Nie jest to postać częsta, jednak gdy już jest stwierdzana, wiąże się nierzadko z ciężkim przebiegiem, lekoopornością i znaczą niesprawnością pacjenta. Proces chorobowy może nieodwracalnie zakłócić rozwój młodego człowieka, ponadto tym postaciom schizofrenii towarzyszą często inne zaburzenia neurorozwojowe. Drugim przypadkiem, w którym uzyskanie trwałej remisji objawów jest bardzo trudne jest tzw. „podwójna diagnoza” czyli – współwystępowanie schizofrenii i uzależnienia od alkoholu lub innych substancji psychoaktywnych. Przymus zażywania substancji jest tak silny, że pacjenci realizują go pomimo świadomości konsekwencji – bardzo prawdopodobnego nawrotu psychozy. Tacy pacjenci wielokrotnie, nawet kilkanaście razy w roku, trafiają do szpitali psychiatrycznych z burzliwymi objawami psychotycznymi i silnym pobudzeniem psychoruchowym. Jedynym leczeniem rokującym długotrwałą remisję objawów jest, obok farmakoterapii, podjęcie specjalnego programu terapeutycznego, który jest ukierunkowany na oba schorzenia.

KM: Co jest największym wyzwaniem w skutecznym leczeniu schizofrenii?

MW: Schizofrenia jest chorobą przewlekłą, więc jej leczenie jest długotrwałe. Skuteczność jest uzależniona od współpracy pacjenta i jego stosowania się do zaleceń terapeutycznych. Jak wynika z badań, współpraca ta jest kiepska, większość pacjentów zaprzestaje farmakoterapii po zakończeniu hospitalizacji. Przyczyną tego może być występowanie działań niepożądanych czy brak wglądu chorobowego i związany z tym brak poczucia konieczności przyjmowania leków. Problemy ze współpracą pacjentów w leczeniu są charakterystyczne dla większości chorób przewlekłych, a w schizofrenii mogą się dodatkowo nasilać w związku z naturą choroby – występowaniem zaburzeń myślenia i innych funkcji poznawczych. Obecnie dostępnych jest coraz więcej leków przeciwpsychotycznych, które mają ograniczone działania niepożądane i działają na szerokie spektrum objawów schizofrenii. Są również dostępne preparaty w iniekcjach o przedłużonym działaniu, które stosuje się raz na kilka lub nawet kilkanaście tygodni, dzięki czemu nie jest konieczne przyjmowanie leków codziennie. Na taką iniekcję pacjent jednak musi się zgłosić do poradni lub umożliwić pielęgniarce środowiskowej podanie leku w domu. Wydaje mi się więc, że obecnie – w dobie dostępności skutecznych i dobrze tolerowanych leków – największym wyzwaniem jest nawiązanie takiej relacji i współpracy z pacjentem i jego rodziną, by chciał on te leki przyjmować.

KM: Czy możliwe (a zatem skuteczne) jest leczenie osób ze schizofrenią na odległość w formie e-wizyt?

MW: Moim zdaniem nie jest to preferowana forma leczenia pacjentów ze schizofrenią. Oczywiście w sytuacjach nadzwyczajnych, jak zagrożenie epidemiologiczne, jest to najlepsza możliwa opcja. Również w sytuacji, gdy pacjent jest w stabilnym stanie psychicznym, ale akurat z powodu choroby fizycznej czy wyjazdu nie może zgłosić się na konsultację osobiście, warto przeprowadzić ją w formie e-wizyty, by zachować ciągłość leczenia. Nie bardzo wyobrażam sobie jednak badanie pacjenta z ostrymi objawami psychotycznymi przez komunikator internetowy. Poza tym wizyta w poradni psychiatrycznej jest też jedną z form aktywizacji pacjenta – w jej okolicznościach pacjent często stara się zadbać o higienę i wygląd bardziej niż zazwyczaj, może korzystać z komunikacji miejskiej, a są to obszary, w których osoby chorujące na schizofrenią nierzadko doświadczają trudności. Trzeba też pamiętać, że osoby te niejednokrotnie chorują nie tylko na schizofrenię, ale psychiatra bywa jedynym lekarzem, do którego się zgłaszają. W związku z tym ważne jest, by przy okazji wizyt w poradni psychiatrycznej, zadbać o zdrowie somatyczne pacjenta. Trudno bez osobistego kontaktu zmierzyć ciśnienie, masę ciała, wykonać EKG czy kontrolne badania laboratoryjne.

KM: Czy bardziej pomocne są leki czy terapia? Czy możliwe jest wyeliminowanie leków na rzecz wyłącznie terapii?

MW: Zgodnie z obecnym stanem wiedzy farmakoterapia jest podstawowym i niezastąpionym, choć nie jedynym elementem leczenia pacjentów ze schizofrenią. Oddziaływania terapeutyczne są kluczowe dla powrotu pacjenta do funkcjonowania społecznego i zawodowego, ale nie są wystarczające do opanowania objawów chorobowych. Nieprzyjmowanie leków przeciwpsychotycznych jest zwykle czynnikiem pogarszającym rokowanie.

KM: Jakie formy terapii są najskuteczniejsze?

MW: Podstawowym oddziaływaniem, które stosujemy już w gabinecie psychiatrycznym jest psychoedukacja. Badania pokazują, że wytłumaczenie pacjentowi istoty choroby, potrzeby leczenia i możliwych działań niepożądanych, a także zapoznanie go z objawami, które mogą zwiastować nawrót, znacząco poprawia współpracę w procesie terapeutycznym. Ważna jest również aktywizacja społeczna i zawodowa pacjentów – terapie prowadzone w ramach oddziałów dziennych, zajęcia w środowiskowych domach samopomocy, warsztaty terapii zajęciowej, grupy wsparcia, mają korzystny wpływ na funkcjonowanie pacjentów.

KM: Czy przy obecnym stanie wiedzy medycznej osoby ze schizofrenią mają szansę na normalne życie – jak inni, zdrowi ludzie?

MW: Na pewno czynnikiem pogarszającym „szansę na normalne życie” jest fakt, że początek schizofrenii ma miejsce w młodym wieku. Jest to zwykle okres intensywnej edukacji, rozwoju zawodowego, kształtowania swojej tożsamości i relacji społecznych. Jeśli przedchorobowo pacjent funkcjonował dobrze, jest większa szansa na to, że po ustąpieniu epizodu psychotycznego powróci do dawnego poziomu codziennego życia. Jeśli jednak już w okresie przedchorobowym występują problemy w realizowaniu się na polu edukacji, pracy czy relacji z rówieśnikami, ryzyko, że wystąpienie schizofrenii je nasili, jest duże. Pacjenci często doświadczają często trudności w utrzymywaniu aktywności towarzyskiej i angażowaniu się w związki z innymi ludźmi. Ponadto może dochodzić do zaostrzenia objawów w sytuacjach wiążących się z silnymi emocjami czy choćby z przebywaniem w tłumie ludzi. Nie znaczy to jednak, że osoby chorujące na schizofrenię nie mogą prowadzić satysfakcjonującego życia. Podobnie jak w niektórych innych chorobach przewlekłych, mogą występować pewne ograniczenia, których nie będą w stanie pokonać. Nie uważam jednak, by stawianie koncepcji „powrotu do normalnego życia” jako celu terapeutycznego było właściwe. Po pierwsze dlatego, że dla każdego może to oznaczać co innego. Ponadto wielu ludzi niechorujących na schizofrenię i prowadzących „normalne życie”, czyli powiedzmy posiadających pracę i założoną rodzinę, również doświadcza różnych trudności, niepowodzeń i ograniczeń. Utożsamianie idealistycznej koncepcji „normalnego życia” z poczuciem spełnienia i szczęściem może generować nieuzasadnioną presję i zniechęcać do dbania o swoje zdrowie. Tymczasem, jak pokazuje praktyka, zdając sobie sprawę z natury i przebiegu choroby oraz swoich ograniczeń, pacjenci chorujący na schizofrenię mogą się realizować społecznie i zawodowo. W tym procesie bardzo ważne jest wsparcie bliskich osób, dlatego też oddziaływania psychoedukacyjne i terapeutyczne powinny obejmować nie tylko pacjenta, ale też jego rodzinę.

Czytaj też:
Gdy nastolatek ucieka z domu – co powinni wiedzieć rodzice?Czytaj też:
To ćwiczenie łagodzi objawy depresyjne u osób z innymi problemami ze zdrowiem psychicznymCzytaj też:
Jak HIV wpływa na pracę mózgu? Nowe ustalenia naukowców