Katarzyna Pinkosz, Wprost: Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne określa Polskę krajem wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego. Hipercholesterolemia to czynnik ryzyka, który można najłatwiej skorygować. Jednak tylko teoretycznie, skoro wciąż ponad 60 proc. dorosłych Polaków ma za wysoki LDL, a również pacjenci wysokiego ryzyka, po zawale serca, rzadko osiągają cele terapeutyczne. Dlaczego tak się dzieje, skoro są już dziś dostępne skuteczne leki?
Prof. Przemysław Mitkowski: Ok. 18-20 mln Polaków ma zaburzenia gospodarki lipidowej, to ogromny problem, dlatego Polskie Towarzystwo Kardiologiczne wraz z Polskim Towarzystwem Lipidologicznym ogłosiło rok 2023 rokiem walki z hipercholesterolemią. Jest ona rozpoznawana bardzo późno; nie mamy programów przesiewowych w tym kierunku. Pamiętajmy też, że osoby mające historię rodzinną w kierunku występowania chorób związanych z miażdżycą: zawału serca, udaru mózgu, zaburzeń krążenia w kończynach dolnych, powinny być diagnozowane już w dzieciństwie.
Druga rzecz: wysoki cholesterol „nie boli”; pacjenci nawet gdy są zdiagnozowani, to często uważają, że wystarczy im dieta. W większości przypadków jednak skorygowanie zaburzeń gospodarki lipidowej nie jest możliwe tylko za pomocą samej diety, konieczne jest leczenie. Kolejnym problemem są nieprawdziwe informacje, zniechęcające do przyjmowania leków obniżających cholesterol, w tym statyn i ezetymibu. Również jako lekarze często musimy bić się w piersi: nie zawsze wiemy, jakie są docelowe wartości cholesterolu. Są one inne u osób zdrowych, a inne u pacjentów mających jeden lub więcej czynników ryzyka, a jeszcze inne u tych z objawową miażdżycę tętnic. U chorych po zawale serca, zgodnie z zaleceniami towarzystw naukowych, powinniśmy dążyć do uzyskania LDL poniżej 55 mg/dl. To bardzo niskie stężenie, biorąc pod uwagę, że średnio w Polsce stężenie LDL to 120/130 mg/dl. Musimy więc obniżyć je o ponad połowę.
Dużym problemem jest to, że pacjenci po zawale serca nie osiągają celów terapeutycznych. Jak to zmienić?
Jest już przygotowana propozycja, żeby w karcie wypisowej pacjenta po zawale serca pojawił się wpis, w jaki sposób dążyć do docelowych wartości cholesterolu. Wynika to z danych programu KOS-Zawał, które były już częściowo publikowane w pracy KOS-Zawał Lipid, a niedługo będziemy mieć kolejną publikację ze Śląska. Z pierwszego badania wiemy, że po roku od zawału tylko 18% pacjentów przyjmuje statyny w wysokiej dawce, łącznie z ezetymibem, podczas gdy powinien to być standard. Poza tym zauważyliśmy, że dodanie do statyny ezetymibu w dużej dawce powoduje zmniejszenie dawki statyny, co nie powinno mieć miejsca. Okazuje się też, że tylko 20% pacjentów po roku od zawału osiąga cele terapeutyczne, jeśli chodzi o stężenie lipidów.
Nieco więcej optymizmu jest w nowej pracy, która będzie recenzowana w najbliższym czasie i opublikowana. Wiemy z niej, że w przypadku leczenia wysoką dawką statyny z ezetymibem po roku od zawału zaledwie 1% chorych ma stężenie cholesterolu powyżej 100 mg/dl. Dlatego jednak nie możemy się dziwić, że nawet liberalizacja programu lekowego B.101 z listopada 2022 r. diametralnie nie zwiększyła liczby pacjentów włączonych do niego ze wskazań „miażdżycowa choroba układu sercowo-naczyniowego”. Obecnie mniej niż 20% takich osób jest leczonych inhibitorami białka PCSK9 albo inklisiranem. Wysłaliśmy wspólne pismo do Ministerstwa Zdrowia, żeby jako kryterium włączenia do programu lekowego obniżyć próg cholesterolu LDL ze 100 do 70 mg/dl. Wiemy też, że tylko 17% chorych po zawale znajduje się w tym przedziale, a jeśli weźmiemy pod uwagę inne kryteria, to nawet po tej zmianie do programu będzie się kwalifikować 8-9% pacjentów po zawale. Myślę, że ta liczba byłaby do zaakceptowania przez ministerstwo. Tym bardziej, że jest wiele możliwości kontrolowania wydatków, a spodziewam się też, że wytwórcy tych nowoczesnych leków będą zainteresowani obniżeniem progu lipidowego i skłonni do istotnego zmniejszenia ceny terapii.
Jak wiele ośrodków obecnie prowadzi program KOS-Zawał i co można by zrobić, żeby bardziej go upowszechnić?
W programie KOS-Zawał jest obecnie około połowy ośrodków leczących ostry zawał serca w sposób interwencyjny; do programu jest włączonych ok. 30% pacjentów w skali kraju. Mam nadzieję, że od 1 stycznia KOS-Zawał będzie programem obligatoryjnym, co zwiększy liczbę pacjentów nim objętych.
Wychodzi temu naprzeciw oczekiwana zmiany zarządzenia prezesa NFZ dotyczącego programu KOS-Zawał. Jest tam kilka nowych elementów, o które zabiegaliśmy. Pierwszy to wyznaczenie progu dla stężenia LDL, który będzie zgodny z zaleceniami towarzystw naukowych, czyli 55 mg/dl. Drugi – wprowadzenie możliwości wykonywania kolejnych lipidogramów, które będę refundowane przez NFZ; chodzi o to, by jak najwcześniej po zawale eskalować terapię, sprawdzać skuteczność i ewentualnie myśleć o włączaniu silniejszych leków. Trzeci: umożliwienie łączenia programu KOS-Zawał z programem lekowym B.101, by było możliwe u chorego po zawale włączyć nowoczesne leczenie hipolimizujące. Kolejna rzecz to ustalenie premii za osiągnięcie celu terapeutycznego u 40% chorych po roku od zawału – pozwoli ona na sfinansowanie logistyki programu, zatrudnienie lekarza, koordynatora monitorującego skuteczność leczenia.
Jeśli chodzi o redukcję śmiertelności, to wyniki były rewelacyjne u chorych włączonych do programu KOS-Zawał?
Różnice są ogromne; śmiertelność była czterokrotnie niższa po roku od zawału u pacjentów włączonych do programu KOS-Zawał. Warto zwrócić uwagę, że była też niższa śmiertelność wśród pacjentów niewłączonych do programu w ośrodkach, które prowadziły KOS-Zawał w porównaniu do pacjentów spoza takich ośrodków. To dowód, że program powinien być kontynuowany i prowadzony powszechnie. Ważna jest opieka nad pacjentem i współpraca z nim, gdyż chory musi być przekonany, że takie leczenie mu służy. Nie może bać się statyn. Wciąż pokutuje mit, że niski LDL może niekorzystny. To nie jest prawda: u dzieci stężenie LDL wynosi 30-40 mg/dl, a rozwijają się doskonale. To jedyny parametr, gdzie „im niżej, tym lepiej”.
Nowe leki – inhibitory białka PCSK9 oraz inklisiran – to nowa era w leczeniu hipercholesterolemii?
To zupełnie inny świat; to terapie celowane, uderzające w punkt. Białko PCSK9 przyczynia się do zmniejszenia ekspresji receptorów na komórce wątrobowej, które wychwytują cholesterol LDL. Inhibitory PCSK9 są przeciwciałami, które to białko niszczą. Inklisiran z kolei jest bardzo inteligentnym lekiem: wnika do cytoplazmy komórki wątrobowej. Tam w ramach kompleksu wyciszającego łączy się z RNA kodującym białko PCSK9 i hamuje jego produkcję. Skutkiem jest zwiększenie na powierzchni komórki wątrobowej gęstości receptorów usuwających „zły” cholesterol (LDL), którego stężenie we krwi dramatycznie maleje.
U chorych leczonych standardowo nowe leki pozwalają na obniżenie stężenia cholesterolu o dodatkowe 50%. Stosując pełne leczenie, możemy obniżyć stężenie LDL nawet o 85%! A to oznacza, że nawet u 90% chorych z wyjściowym bardzo wysokim cholesterolem bylibyśmy w stanie osiągnąć cele terapeutyczne po zawale serca.
Jaka będzie przyszłość leczenia hipolipemizującego?
Myślę, że będzie ono polegać na łączeniu nowoczesnych terapii ze starszymi lekami u pacjentów, którzy nie osiągają celów lipidowych. Pamiętajmy, że obniżenie LDL poniżej 55 mg/dl powoduje, że blaszka miażdżycowa nie przyrasta, a nawet zmniejsza się jej objętość, ulega ona regresji. Co więcej: ulega ona stabilizacji, to znaczy – pokrywa się grubą „czapeczką” łącznotkankową, bez zmniejszenia średnicy naczynia, a w związku z tym jest ona mniej narażona na pęknięcie. A jak wiemy, pęknięcie blaszki prowadzi do zawału serca, bo odsłania się jej wnętrze, organizm „myśli”, że doszło do uszkodzenia naczynia, próbuje walczyć z utratą krwi w sposób nieadekwatny do sytuacji, zamykając naczynie.
Z chorobami cywilizacyjnymi mamy do czynienia przez ostatnie 50-100 lat, wcześniej organizm przede wszystkim starał się zapewnić jak najlepsze mechanizmy obronne w przypadku zranienia się. Procesy, które w innej sytuacji były korzystne, teraz zupełnie się nie sprawdzają. Musimy korygować je leczeniem.