Katarzyna Pinkosz, Wprost: Movember przełamuje tabu: w listopadzie głośno jest o raku prostaty. Zwłaszcza, że wciąż w Krakowie trwa festiwal KultURO, w trakcie którego mówi się dużo m.in. o nowotworach urologicznych. Czy widać już efekty: mężczyźni zaczynają chodzić do urologa i częściej się badać?
Prof. Piotr Chłosta: Zarówno międzynarodowe akcje (np. Movember, kiedy zachęca się mężczyzn do wykonywania badań profilaktycznych w zakresie męskich nowotworów), jak festiwal KultURO – który kiedyś wpisywał się w Międzynarodowy Tydzień Urologii, a dziś jest już samodzielnym wydarzeniem – pokazują, że warto się badać. Festiwal Kulturo „gra” od września do końca 2023 roku, można bez skierowania dostać się w krakowskich szpitalach na badania i bezpłatne konsultacje urologiczne. Dzięki takim akcjom odczarowuje się też wizerunek urologa. Dziś jest on już „najlepszym przyjacielem” mężczyzny i kobiety w kontekście zdrowotnym, a wizyta u niego nie jest stygmatyzująca. Bycie zdrowym jest coraz bardziej modne, bo żyjemy nie tylko dla siebie, ale też dla bliskich. Jeśli nowotwór wykryje się wcześnie, to jest możliwe całkowite wyleczenie i zastosowanie mało inwazyjnych metod leczenia, mało okaleczających. A warto przecież być sprawnym. Każda akcja profilaktyczna, która zmierza do tego, żeby wcześniej wykrywać nowotwory, zasługuje na najwyższy szacunek. Zwłaszcza, że musimy być przygotowani na epidemię raka gruczołu krokowego.
Skąd ta epidemia raka prostaty?
Jest to choroba związana z wiekiem, a średnia wieku naszego społeczeństwa – podobnie jak w całej Europie – systematycznie wzrasta. W 2009 r. na świecie stwierdzono prawie milion nowych przypadków raka gruczołu krokowego i 250 tys. zgonów, a szacuje się, że w 2030 roku będziemy mieć 1 mln 700 tys. nowych przypadków raka prostaty i ponad pół miliona zgonów. To oznacza wzrost nowych zachorowań o 70 proc., a zgonów o ponad 50 proc. W Europie rozpoznaje się pół miliona nowych przypadków rocznie.
Pozytywne jest to, że stosunek liczby zachorowań do liczby zgonów jest korzystniejszy niż w przypadku innych nowotworów urologicznych. Raka prostaty można dziś wyleczyć, a jeśli nie jest możliwe wyleczenie – bardzo często leczyć przez długie lata.
Coraz więcej wiemy o biologii tego nowotworu; wiemy też, że w niektórych przypadkach jest on uwarunkowany rodzinnie. Są pewne mutacje genowe, np. w genach BRCA1, BRCA2, prowadzące do zaburzeń mechanizmu naprawy DNA. Coraz więcej wiemy też o wpływie czynników ryzyka – jak nadmierna masa ciała, palenie tytoniu, nadmierne spożycie alkoholu.
Dlaczego tak ważne jest, żeby to urolog był lekarzem nr 1 w przypadku raka prostaty? I czy w Polsce już się dzieje?
Tak jest na całym świecie. Urolog dysponuje wszelkimi narzędziami diagnostycznymi, by potwierdzić (lub wykluczyć) obecność nowotworu; zarówno nieinwazyjnymi, jak inwazyjnymi metodami. Urolog może pacjentowi zaproponować wybór najlepszej terapii – niezależnie, czy jest to leczenie radykalne (mające na celu wyleczenie – różnymi metodami), czy mające na celu trzymanie nowotworu w ryzach. Urolog najwcześniej rozpozna też sytuację, kiedy niezbędne jest wdrożenie leczenia systemowego: hormonalnego czy nowoczesnego leczenia hormonalnego, gdy dochodzi do ryzyka progresji lub choroba jest już rozpoznana w stadium przerzutowym. Urolog jest odpowiedzialny za swojego pacjenta od samego początku leczenia.
Niedawno zostały opracowane wspólne zalecenia Polskiego Towarzystwa Urologicznego i Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej. Co się zmieniło?
Wytyczne dotyczące leczenia raka gruczołu krokowego, jak raka pęcherza moczowego i raka nerki, są efektem wspólnej pracy PTU i PTOK. Dotyczą postępowania w różnych stopniach zaawansowania raka gruczołu krokowego. Są one zbieżne z zaleceniami światowymi, a jednocześnie uwzględniają możliwości leczenia w Polsce. Te zalecenia w rękach urologów, onkologów klinicznych, radioterapeutów, lekarzy rodzinnych będą przewodnikiem, jak należy postępować w tej chorobie – o której coraz więcej wiemy: jej biologii i czasami skomplikowanym przebiegu.
Warto podkreślić, że obecnie w Polsce możliwości leczenia – zarówno radykalnego, jak nowoczesnego leczenia podtrzymującego, czy leczenia paliatywnego, nie różnią się od możliwości w innych krajach UE, jeśli chodzi o dostęp do leków. W Polsce problemem są jednak pewne ograniczenia spowodowane przez programy lekowe, zwłaszcza w przypadku nowoczesnych leków hormonalnych.
Na czym polegają te ograniczenia?
Celem leczenia jest uzyskanie jak najlepszych wyników i opóźnienie progresji choroby. Konieczne jest odpowiednie monitorowanie i współpraca interdyscyplinarna, by chorzy mogli dostać najlepsze leczenie na jak najwcześniejszym etapie choroby. Dotyczy to też chorych, u których występuje ryzyko choroby przerzutowej, np. na etapie wrażliwości na kastrację.
Jeszcze niedawno standardem leczenia chorych z przerzutami, ale wrażliwych na hormonoterapię, była monoterapia lekami hormonalnymi pierwszego rzutu (farmakologiczna deprywacja androgenowa – ADT). Takie leczenie było uzupełnianie w przypadku rozsiewu choroby chemioterapią. Jednak wyniki ostatnich badań udowodniły, że skojarzenie nowych leków hormonalnych – z ADT lub chemioterapią – powoduje znaczącą poprawę skuteczności leczenia – zarówno jeśli chodzi o przeżycie wolne od progresji choroby, jak przeżycie całkowite. Znalazło to swoje odzwierciedlenie w uaktualnionych polskich wytycznych PTU i PTOK..
Zapisy programu lekowego jeszcze nie pozwalają na takie leczenie? Powinny szybciej być aktualizowane, zgodnie ze zmieniającymi się wytycznymi?
Od niedawna jest możliwe w ramach programu lekowego dołączenie nowoczesnego leczenia hormonalnego do terapii hormonalnej w przypadku przerzutowego, wrażliwego na hormony raka gruczołu krokowego. W marcu 2023 został zaktualizowany program lekowy raka gruczołu krokowego – pacjenci otrzymali nowe możliwości leczenia, m.in. na etapie przerzutowym, wrażliwym na leczenie hormonalne. Korzystną zmianą jest też to, że do katalogu chemioterapii przeniesiono octan abirateronu. Warto jednak pamiętać, że przy planowaniu leczenia w pierwszej kolejności powinno się rozważyć możliwość leczenia systemowego w ramach programu lekowego, a terapie w ramach katalogu chemioterapii zostawić na kolejne linie leczenia, gdyż ich zastosowanie na wcześniejszym etapie (zgodnie z zapisami programu) wyklucza włączenie pacjenta do leczenia nowoczesnymi lekami hormonalnymi w ramach programu lekowego.
Stosowanie nowoczesnych leków hormonalnych w ramach programu lekowego u chorych na przerzutowego, wrażliwego na kastrację raka gruczołu krokowego jest jednak ograniczone przez trudne do zinterpretowania zapisy.
Dobrze byłoby uprościć kryteria włączenia pacjentów do programu lekowego, aby nie wykluczać pacjentów, którzy mogliby skorzystać z nowoczesnego leczenia. Koniecznie jest np. udokumentowanie przeciwwskazań do chemioterapii, która w wytycznych Polskiego Towarzystwa Urologicznego i Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej nie jest rekomendowana chorym w wybranych grupach.
Uważam, że odmienna biologia różnych postaci raka gruczołu krokowego powinna wymuszać interdyscyplinarne podejście, a przede wszystkim spersonalizowane leczenie dla każdego chorego według jego potrzeb.
Możliwości leczenia bardzo się poprawiły, ale nie są jeszcze zgodne z najnowszymi zaleceniami?
Uważam, że pierwszą rzeczą nowego resortu zdrowia powinno być zniesienie programów lekowych. Warto popatrzeć, jak leczenie wygląda w innych krajach, gdzie więcej chorych ma szybszy dostęp do tych nowoczesnych leków. Mają lepsze wyniki leczenia – pokazuje to szereg badań przeprowadzonych przez najpoważniejsze instytucje urologiczne i onkologiczne na świecie.
Zawsze powtarzam, że nie ma potrzeby wyważać otwartych drzwi i że warto być tam, gdzie inni są już od dawna. Zwłaszcza jeśli widzimy, że to działa, a korzyści z dobrego leczenia będą mieć pacjenci i ich rodziny.