Chirurgia robotyczna wymaga właściwego szkolenia lekarzy

„Wprost”: Rak prostaty to obecnie najczęściej diagnozowany nowotwór wśród mężczyzn. Dane Krajowego Rejestru Nowotworów pokazują, że w roku 2020 w Polsce zachorowało na niego ponad 14 tysięcy mężczyzn, a prawie 6 tysięcy z tego powodu zmarło. Medycyna dysponuje obecnie skutecznymi metodami leczenia tego nowotworu. Jakie to są metody i od czego zależy ich wybór?

Dr n. med. Paweł Wisz: Wybór metody leczenia raka gruczołu krokowego uzależniony jest od stadium zaawansowania choroby. Bierze się pod uwagę wyniki biopsji oraz rezonansu magnetycznego, stopień ryzyka określany na podstawie stężenia PSA i oceny w skali Gleasona, a także takie czynnik jak wiek oraz oczekiwana długość przeżycia.

Podstawowe metody leczenia raka prostaty to leczenie operacyjne lub radioterapia, stosowana w różnej w formie. Leczenie chirurgiczne polega na wycięciu zajętego nowotworem narządu stercza, a także, jeżeli jest to konieczne, okolicznych węzłów chłonnych. Operacje mogą być przeprowadzane techniką klasyczną (czyli otwartą) oraz jako zabiegi małoinwazyjne za pomocą laparoskopii lub z wykorzystaniem robota.

Operacje z wykorzystaniem robota to zaawansowane technologicznie zabiegi. Ile ich obecnie wykonuje się w Polsce?

W roku 2022 wykonano ich w Polsce około 3500. Zapotrzebowanie na te zabiegi rośnie gdyż dają one duże korzyści dla pacjentów, kadry medycznej oraz szpitali. Procedury wspomagane robotem dotyczą wielu różnych interwencji medycznych, takich jak usuwanie guzów nowotworowych, biopsje, naprawa zastawek serca czy bajpasy żołądkowe.

Z raportu „Rynek robotyki chirurgicznej w Polsce 2022. Prognoza na lata 2022-2027”, opublikowanego przez Upper Finance i Polską Federację Szpitali, można się dowiedzieć, że w Polsce do 2027 roku powinno być około 70 robotów chirurgicznych o różnych profilach zastosowania. Do 2027 roku rynek ten osiągnie wartość prawie miliarda złotych.

Z tych 3500 tysięcy operacji jedną dziesiątą, czyli około 350, wykonał pan. Uczestniczył pan w szkoleniach w zagranicznych ośrodkach, a doświadczenie zdobywał pan w miarę wykonywania zabiegów. Chirurgia robotyczna zmieniła także podejście do szkoleń…

To prawda. Do tej pory korzystaliśmy ze starej metody dr. Halsteda – „see one, do one, teach one’’, oznacza to, że uczyliśmy się od innych osób nie zawsze wiedząc czy robią to dobrze, możemy więc naśladować ich dobre lub złe nawyki.

Od kiedy rozwija się chirurgia robotyczna, zmieniał się system nauczania, ponieważ dysponujemy precyzją oraz możliwością weryfikacji ewentualnych błędów wykonywanych przez operatorów.

Jak powinno wyglądać szkolenie chirurga?

Odejście od tradycyjnego modelu nauczania oznacza, że szkolenie chirurga jest oderwane od bloku operacyjnego i pacjenta i odbywa się w warunkach laboratoryjnych, symulacyjnych, czyli najlepiej w dedykowanych temu celowi centrach szkoleniowych. Praca na symulatorach polega na tym, że każdy błąd, każdy ruch pozostawia ślad. Taki sposób szkolenia jest oczywiście poparty pomiarami na temat uzyskanego poziomu efektywności w porównaniu do poziomu wzorcowego, który został zatwierdzony jako pewien standard, wypracowany w oparciu o specjalne metryki. To pozwala obiektywnie ocenić umiejętności uczącego się lekarza.

Czy dysponujemy takimi standardami?

Ponieważ nowe programy nauczania stały się przedmiotem badań naukowych i zostały podane weryfikacji, dysponujemy obecnie materiałami, opartymi na dowodach, które pokazują efektywność nowego podejścia. W jednej z najnowszych publikacji dokonano metaanalizy wyników (JAMA Surgery, wrzesień 2021 r). Wynika z nich, że w porównaniu do szkolenia tradycyjnego, uczestnicy treningu opartego na biegłości (proficiency based progression – PBP) uzyskiwali o wiele lepsze wyniki. Taki sposób szkolenia zmniejszył liczbę błędów wykonawczych aż o 60 procent i skrócił czas zabiegu o 15 proc. Natomiast liczba poprawnie wykonywanych kroków w procedurze zabiegowej była większa o 47 proc.

Jako członek zarządu Europejskiego Towarzystwa Urologicznego – Sekcja Robotyczna (ERUS) odpowiadam właśnie za opracowywanie i wdrażanie tych nowych programów szkoleniowych.

Czy w Polsce działają takie centra szkoleniowe?

Na razie, niestety, nie ma ani jednego. Tymczasem w Europie działają one od wielu lat i na dzień dzisiejszy lekarze z Polski muszą korzystać z takiego szkolenia zagranicą.

Ilu lekarzy przeszkolonych do pracy z robotem chirurgicznym jest w Polsce?

W polskich szpitalach, dotyczy to zarówno placówek prywatnych jak i państwowych, pracuje około 30 robotów chirurgicznych. Natomiast około 100 chirurgów posiada certyfikaty wydane przez producentów systemów robotycznych. Jednak taka certyfikacja jest jedynie warunkiem dopuszczającym do pracy z tymi narzędziami, nie jest wyznacznikiem osiągnięcia odpowiedniego poziomu umiejętności klinicznych.

Nie zawsze liczba wykonanych zabiegów określa umiejętności operacyjne, dlatego należy szybko dążyć do uzyskania odpowiednich wskaźników wydajności oraz efektywności.

Nie zawsze placówki, które decydują się na zakup robota, posiadają wykwalifikowaną w tym kierunku kadrę…

Celem zakupu tego typu urządzenia powinno być dobro pacjenta, a najważniejszym czynnikiem wpływającym na czas samego zabiegu oraz na jego skuteczność jest doświadczenie wykonującej go osoby. Ważne jest to, aby wraz ze wzrostem liczby systemów robotycznych w szpitalach rozwijało się również szkolenie kadr.

Mam nadzieję, że to się zmieni, dlatego też wiele moich aktywności kieruję na mentoring zespołów w całej Polsce, które wchodzą na ścieżkę kształcenia. To wymagający proces. Adepci robotyki nie są w stanie przyswoić go samodzielnie. Tak jak w sporcie, aby ukształtować zawodnika potrzebny jest dobry trener.

Jest to ważne także dlatego, że pacjenci coraz częściej doceniają ten sposób zabiegów…

Upowszechnienie tej metody operacji a także wzrost świadomości pacjentów sprawia, że według szacunków w roku 2023 już połowa wszystkich zabiegów radykalnej prostatektomii w Polsce odbędzie się właśnie tą metodą.

Warto podkreślić, że potencjał robotyki chirurgicznej dotyczy także innych dziedzin, takich jak ginekologia, chirurgia, kardiochirurgia i laryngologia.

Zabieg dotyczący leczenia raka prostaty za pomocą systemu robotycznego to szereg korzyści dla pacjenta..

Podczas takiego zabiegu wykonuje się przez sześć minimalnych nacięć w powłokach brzusznych pacjenta, przez które wprowadzane są, tzw. trokary, w środku których umieszcza się kamerę oraz minimalnej wielkości narzędzia chirurgiczne, które przymocowane są do ramion robota. Przeprowadzając ten zabieg chirurg nie znajduje się przy stole operacyjnym, ale siedzi za specjalną konsolą, za pomocą której steruje ramionami robota.

Warto pokreślić jednak, że to nie robot wykonuje operację, ale pozostaje ona w rękach chirurga i zespołu operacyjnego, a wykorzystywane urządzenie jest wyłącznie narzędziem wspomagającym pracę podczas tak skomplikowanych zabiegów jak usuniecie prostaty czyli prostatektomia.

Operacja z wykorzystaniem robota umożliwia bardzo dobrą wizualizację pola operacyjnego, nawet w 10-krotnym powiększeniu, co przekłada się na przeprowadzenie operacji w sposób precyzyjny, przy zachowaniu kontroli.

Zabieg taki minimalizuje ryzyko uszkodzeń pęczków naczyniowo-nerwowych, które odpowiedzialne są za erekcję a także pozwala na zachowanie zwieracza zewnętrznego cewki moczowej, .co zapewnia prawidłowe trzymanie moczu po operacji. Ważne jest także, że pacjenci po zabiegu prostatektomii z wykorzystaniem robota odczuwają mniejsze dolegliwości bólowe, szybciej przechodzą rekonwalescencję.

Należy pamiętać, że podstawowym celem leczenia jest wynik onkologiczny.

Operacje robotyczne często bywają jedyną możliwością leczenia w przypadku pacjentów, którzy zostali zdyskwalifikowani z leczenia operacyjnego innymi metodami. Takiego pacjenta operował pan niedawno w krakowskim Szpitalu na Klinach…

W maju tego roku przeprowadziłem prostatektomię robotyczną u 64-letniego mężczyzny ze zdiagnozowanym rakiem prostaty, który został zdyskwalifikowany z leczenia operacyjnego we wszystkich ośrodkach, do których zgłosił się w Polsce. Był to pacjent, u którego wielokrotnie przeprowadzano operacje brzuszne, takie jak usunięcie pęcherzyka żółciowego, przednia resekcja odbytnicy z wyłonieniem stomii, odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego, radiochemioterapia z powodu raka odbytnicy, a po rozpoznaniu raka prostaty została u niego włączona hormonoterapia.

Z powodu wcześniejszych zabiegów u pacjenta pojawiły się liczne zrosty, które utrudniały dotarcie do pola operacyjnego a radioterapia i hormonoterapia zaburzały budowę morfologiczną prostaty. Zabieg robotyczny polegający na odpreparowaniu zrostów i usunięciu samej prostaty odbył się bez powikłań i bez uszkodzenia okolicznych narządów, a pacjent po sześciu dniach od operacji opuścił szpital bez konieczności utrzymania cewnika.

W Szpitalu Neo Hospital stosowana jest między innymi metoda „Collar”, która minimalizuje ryzyko pooperacyjnego pozostawienia komórek nowotworowych, tzw. dodatnich marginesów…

Badania wykazały dużą skuteczność tej metody, przy jej zastosowaniu w przypadku nowotworu ograniczonego tylko do prostaty nie było w ogóle przypadków z dodatnim marginesem w okolicy szczytu prostaty, a w grupie kontrolnej, czyli w przypadku zastosowania innej techniki było to 8,9 proc. Również w zaawansowanym miejscowo nowotworze, w przypadku nacieku nowotworu na pęcherzyki nasienne kolejne badania potwierdziły lepsze rezultaty operacji z wykorzystaniem robota.