Osteoporoza nie boli, o chorobie pacjenci najczęściej dowiadują się, gdy dojdzie już do złamania. Jak diagnozować osteoporozę? Kto powinien sprawdzić stan swoich kości?
Istnieje łacińskie powiedzenie: „Medice, cura te ipsum”, czyli „lekarzu, lecz się sam”. Od wielu lat zamiast tego mówię do moich pacjentów po polsku: „Pacjencie, myśl o sobie! Jesteś najważniejszy!”. Szczególne w chorobie, której długo „nie widać”. Osteoporoza to choroba kości, azści i pogarsza ich jakość, w wyniku czego nawet minimalny uraz, np. upadek z wysokości ciała, może spowodować złamanie kości. Jest to niestety późny objaw choroby. Wszystkie złamania są ważne, ale trzeba pamiętać, że te po 50. roku życia, będące objawem osteoporozy, są zawsze początkiem kaskady złamań. A złamanie szyjki kości udowej u 30 proc. pacjentów w ciągu roku doprowadza do zgonu. Oznacza to, że w Polsce z tego powodu rocznie umiera pięć razy więcej osób niż w wypadkach komunikacyjnych.
Kto powinien przede wszystkim myśleć o wcześniejszej diagnozie, zanim dojdzie do złamań?
Stan swoich kości powinny przede wszystkim sprawdzić osoby, u których w rodzinie wystąpiło złamanie szyjki kości udowej, osoby palące papierosy, osoby z przewlekłymi chorobami przewodu pokarmowego, które mogą prowadzić do zaburzeń wchłaniania, osoby z przewlekłymi chorobami zapalnymi stawów lub leczone glikokortykosteroidami („sterydami”), a także osoby, u których z różnych przyczyn dochodzi do częstych upadków. Warto pamiętać, że na osteoporozę chorują również mężczyźni, chociaż u nich choroba z zasady rozpoznawana jest później, po 70. roku życia.
Diagnoza osteoporozy to przede wszystkim badanie gęstości mineralnej kości, czyli densytometria, w której tzw. wskaźnik T-score wynosi mniej lub równa się -2,5. Ale tu bardzo ważna uwaga: jeśli w densytometrii stwierdzana jest niska gęstość mineralna, czyli osteopenia będąca zapowiedzią osteoporozy, a doszło do złamana niskoenergetycznego, to jest osteoporoza!
Jeszcze jedna podpowiedź, kiedy wykonać densytometrię: jeśli doszło do obniżenia wysokości ciała o 4 cm w porównaniu do wieku z młodości. Przyczyną może być obniżenie wysokości kręgów, czyli tak naprawdę ich złamanie. Warto wtedy wykonać również za pomocą densytometru badanie morfometryczne (VFA), które uwidoczni złamane kręgi. To ważne, bo o złamaniu możemy nie wiedzieć: ponad 50 proc. złamań kręgów nie boli.
Czym się różni osteoporoza od osteoporozy bardzo wysokiego ryzyka?
Na stan naszych kości pracujemy całe życie, dlatego tak ważna jest profilaktyka. Szansa na uzyskanie właściwego poziomu witaminy D w naszych warunkach klimatycznych jest niewielka, dlatego zalecenia mówią o konieczności suplementacji, najlepiej dopasowanej do poziomu niedoboru. Natomiast spożywanie pokarmów zawierających wapń zazwyczaj zapewnia około 50 proc. dobowego zapotrzebowania, dlatego większość pacjentów powinna dodatkowo przyjmować wapń w tabletkach. Ale zaznaczam, że jako lekarz zdecydowanie proponuję stosowanie leków, a nie suplementów diety.
Po rozpoznaniu osteoporozy oprócz witaminy D i wapnia powinno stosować się leki wpływające na stan kości (trzeba pamiętać, że kość zmienia się w ciągu całego życia), czyli hamujące ich resorpcję (niszczenie) lub wspomagające kościotworzenie. Każda forma osteoporozy jest zagrożeniem wymagającym farmakoterapii. Leczenie jest z zasady długie, wieloletnie, z pewnością pacjent sam nigdy nie powinien podejmować decyzji o jego przerwaniu.
Pacjenci z wysokim ryzykiem złamań powinni być grupą szczególnej opieki i zainteresowania lekarza, najczęściej reumatologa. Konsekwencje kolejnych złamań u tych pacjentów mogą być – i prawie zawsze są – bardzo poważne. Leki kościotwórcze działające stymulująco na kość są zalecane do terapii osteoporozy u pacjentów z bardzo wysokim ryzykiem złamań. Te leki jeszcze do niedawna nie były dostępne w Polsce. Z tego, co wiem, obecnie trwają starania o refundację jednego z nich dla polskich pacjentek po menopauzie z bardzo wysokim ryzykiem złamań. Prawdopodobnie do procesu refundacyjnego będzie przymierzany jeszcze jeden lek.
Jakie są objawy, które jednoznacznie wskazują na osteoporozę wysokiego ryzyka złamań?
Bardzo ważna jest informacja, które lokalizacje złamań są najważniejsze, to tzw. lokalizacje główne. To są złamania szyjki kości udowej, kręgosłupa, miednicy, kości ramiennej i kości przedramienia („złamanie nadgarstka”).
Pacjenci wysokiego ryzyka złamań to osoby, u których w ciągu ostatniego roku doszło do złamania w lokalizacji głównej, a w badaniu densytometrycznym mają osteopenię; miały dwa lub więcej złamań głównych; u których doszło do złamania w trakcie przyjmowania pewnych leków, w tym glikokortykosteroidów; mające niską wartość badania DXA (T-score mniejsze lub równe -3,0); u których stwierdzono wysokie ryzyko złamań na podstawie specjalnego internetowego kalkulatora ryzyka złamań FRAX.
Dane z 2022 r. wskazują, że na osteoporozę w Polsce choruje ok. 2,1 mln osób, w tym 1,7 mln to kobiety. A jak dużo osób ma osteoporozę wysokiego ryzyka?
Niestety, nie mamy takich danych. Ale to nie powinno uspokajać. Jeśli ktoś dostrzega cechy wysokiego ryzyka złamań, to nie wolno czekać. Każdy pacjent powinien być leczony! Zgodnie z zaleceniami międzynarodowymi, ale również z zaleceniami polskimi, leki powinny być dobrane do stopnia ryzyka złamań. W sytuacji, w której leki kościotwórcze nie są dostępne, ale mamy nadzieję, że wkrótce będą, należy stosować leki najsilniejsze z dostępnych – nowoczesny denosumab, podawany raz na pół roku, lub starszy, ale również skuteczny zoledronian (niestety z utrudnioną dostępnością w Polsce), podawany dożylnie raz na rok.
Jakie są konsekwencje złamań bardzo wysokiego ryzyka osteoporozy?
Bardzo poważne, to kaskada złamań. Jedna z moich pacjentek doznała złamań pięciu kręgów w ciągu roku. Ważna informacja: 50 proc. złamań kręgów nie boli! Konsekwencja niepełnosprawności – po złamaniu szyjki kości udowej jedynie 30 proc. wraca do pełnej sprawności. I wreszcie najgorsze – zgon. Według danych NFZ w ciągu roku umiera 10 tys. pacjentów.
Niestety, leczonych jest zaledwie kilka procent pacjentów, w tym jeszcze mniej zgodnie z aktualnymi zaleceniami, czyli lekiem dopasowanym do oceny ryzyka stopnia złamań.
Jak powinno się leczyć osteoporozę wysokiego ryzyka? Czy takie leczenie jest dostępne w Polsce?
Wszyscy czekamy na refundację nowoczesnego leku kościotwórczego – romosozumabu, który łączy komponentę kościotwórczą z antyresorpcyjną. To lek dla kobiet po menopauzie. Stosowany jest tylko przez rok, następnie dla przedłużenia efektu powinien być stosowany lek antyresorpcyjny (czyli jest to terapia sekwencyjna).
Ilu pacjentów obejmie refundacja? Których pacjentów będzie dotyczyć? Nie wiem, trudno powiedzieć. Jestem umiarkowaną optymistką. Wiem, że tych pacjentów nie wolno przegapić, i powtórzę: „Pacjencie, myśl o sobie sam i podejmuj decyzję wspólnie z lekarzem”.
Rozmawiała: Anna Rogala