Robot da Vinci to narzędzie. Konieczny jest operator, który wykonał tysiące operacji

Dr Paweł Salwa: to nie robot operuje, ale lekarz

Listopad kojarzy się z męskimi nowotworami i akcją Movember, która o nich przypomina. Czy rak prostaty jest wciąż wstydliwym nowotworem dla mężczyzn?

W ostatnim czasie nastąpiła pewna poprawa, jeśli chodzi o wykonywanie badań profilaktycznych i diagnostycznych, mających na celu wykrycie raka prostaty we wczesnym stadium i skuteczne jego leczenie. Jest postęp, jednak jeszcze daleka droga do sukcesu, gdyż nie da się odczarować mitów w ciągu jednego roku. Do niedawna jedyne dostępne metody leczenia chirurgicznego raka prostaty często kończyły się pogorszeniem jakości życia, np. nietrzymaniem moczu, brakiem erekcji. Obecnie nastąpiła jakościowa zmiana – zastosowanie robota da Vinci przez doświadczonego operatora zwykle pozwala na uniknięcie tego rodzaju problemów.

Bardzo duża szansa na wyleczenie raka prostaty jest wtedy, gdy rozpozna się go wcześnie. Czy są grupy ryzyka zachorowania na ten nowotwór?

Mamy dwa udowodnione czynniki ryzyka. Pierwszym jest wiek (szczyt zachorowań to 60-65 lat), drugim genetyka: jeśli w rodzinie pojawiały się zachorowania na raka prostaty, to ryzyko rośnie kilkukrotnie. Nie udowodniono natomiast, że np. niezdrowy tryb życia, zła dieta, palenie papierosów przyczyniają się do większego ryzyka zachorowania. Nie jest to nowotwór, na który można sobie „zapracować”, dlatego tak ważne jest wczesne wykrywanie, diagnostyka i badania profilaktyczne.

W jakim wieku mężczyzna powinien sprawdzić PSA i iść do urologa?

Wytyczne mówią, że od 50. roku życia, a jeśli są czynniki ryzyka, to od 45. roku życia. Osobiście uważam, że gdy idziemy na jakiekolwiek badania, np. przed pierwszą pracą, to warto wykonać też badanie PSA. Koszt takiego badania, jak na inwestycję w swoje zdrowie i życie, jest nieduży. Rak prostaty najczęściej występuje po 60. roku życia, nie oznacza to jednak, że mężczyzna w wieku 30-40 lat jest bezpieczny. Niedawno konsultowałem pacjenta w wieku 37 lat z zaawansowanym rakiem prostaty. Nie jest to odosobniony przypadek, ta choroba dotyka również młodszych mężczyzn. Godne uwagi są inicjatywy pracodawców, którzy proponują takie badania pracownikom w ramach badań medycyny pracy.

Mężczyźni często woleli odłożyć diagnozowanie i leczenie raka prostaty, obawiając się utraty życia seksualnego i pojawienia się problemów z nietrzymaniem moczu. Tym powikłaniom można już dzisiaj zapobiec?

Tak, choć wiele zależy od metody i doświadczenia lekarza, który wykonuje operację. Robot da Vinci jest doskonałym narzędziem, które pozwala uchronić pacjenta przed takimi powikłaniami, jak nietrzymanie moczu i zaburzenia erekcji, jednak to nie robot wykonuje operację, tylko lekarz. Badania opublikowane w najlepszych światowych czasopismach urologicznych pokazują, że aby rezultat tego typu operacji był dobry, potrzebne jest duże doświadczenie lekarza, wykonanie 500-1000 operacji. Tzw. krzywa uczenia nigdy się nie kończy; badania pokazują – i przykład naszego ośrodka to potwierdza – że wyniki, które osiąga się po przeprowadzeniu 2000 operacji z udziałem robota, są lepsze niż po 1000 operacji. Operator ciągle się uczy. Decydując się więc na operację z asystą robota da Vinci, trzeba zwracać uwagę na to, kto ma operować, jakie jest jego doświadczenie i jakim dysponuje sprzętem.

Ile wykonał pan już operacji raka prostaty robotem Da Vinci?

Prawie 2 tysiące, z czego ponad 1200 w Polsce, w szpitalu Medicover. Wykonuję ponad 400 operacji rocznie (to dane z ostatnich trzech lat); czyli… więcej niż wszystkie inne polskie ośrodki robotyczne razem wzięte! W Polsce jest już obecnie ok. 20 robotów da Vinci, niestety samo urządzenie nie gwarantuje sukcesu..

400 operacji rocznie to więcej niż jedna dziennie.

Tak, operuję trzy razy w tygodniu, po trzech pacjentów dziennie, a w pozostałe dni konsultuję.

Operacja z użyciem robota Da Vinci może przynieść lepsze rezultaty? Niektórzy lekarze uważają, że podobne wyniki mogą być przy operacji wykonanej laparoskopowo.

Każdy ma prawo do własnej opinii, natomiast trzeba spojrzeć na fakty. Po pierwsze na publikacje naukowe, które pokazują rezultaty operacji (jeśli wykonuje je doświadczony operator); po drugie warto porozmawiać z pacjentami. Czy przychodziliby do nas tak licznie, jeśli rezultat byłby taki sam jak przy zastosowaniu starszych metod? Wiadomo, że robotyka jest bardziej kosztowna niż np. operacja laparoskopowa. Cały sekret odpowiednio wykorzystanego robota Da Vinci to precyzja wykonania zabiegu: z dokładnością do ułamka milimetra. A warto uświadomić sobie, że struktury anatomiczne odpowiadające za trzymanie moczu, oddawanie moczu, erekcję, oddawanie stolca to cienkie błonki, które mają 1 mm grubości. Podczas operacji błąd na poziomie 1 milimetra powoduje nieodwracalne skutki. Robot pozwala wykonać operację z precyzją do ułamka milimetra. To narzędzie o wiele bardziej precyzyjne niż ludzka ręka, jednak jego zastosowanie jest bardzo złożone, dlatego najlepsze rezultaty osiągają lekarze którzy przeprowadzili ponad 1000 takich operacji

A jeśli chodzi o wyniki onkologiczne?

Są bardzo podobne. Precyzyjne wykonanie zabiegu to z jednej strony dokładniejsze usunięcie nowotworu, a z drugiej – zachowanie zdrowych tkanek. Jeśli chodzi o skuteczność onkologiczną, to udowodniono, że operacje z użyciem robota da Vinci są co najmniej tak samo dobre. Badania publikowane w European Urology, czyli najlepszym czasopiśmie urologicznym, pokazywały przewagę operacji robotycznych, ale bez tzw. istotności statystycznej. Na pewno tych operacji nie wykonujemy kosztem skuteczności onkologicznej, która zawsze jest na pierwszym miejscu.

Natomiast dla pacjenta jakość życia po operacji ma ogromne znaczenie…

Tak, to jest cel, który przyświeca mi od czasu, gdy tworzyłem to centrum, aby pacjent jak najszybciej i jak najpełniej wrócił do pełnej aktywności. Nietrzymanie moczu jest ogromnie okaleczające. Walka o tzw. jakość życia to nie jest luksus, to powinna być oczywistość.

Dzięki operacji z użyciem robota da Vinci pacjent może szybciej wrócić do domu, do aktywności zawodowej?

To wszystko prawda, natomiast ja wymieniam to jako ostatni punkt. To, czy człowiek wróci do pracy po tygodniu, czy po miesiącu, jest ważne, ale nie najważniejsze, bo w końcu wróci. A nietrzymanie moczu czy brak erekcji to problem, który zostaje na całe życie. Często widzę, że osoby, które zaczynają przygodę z robotyką, skupiają się na tym, że po operacji robotycznej pozostają tylko małe blizny, jest to bardziej estetyczne i oznacza ona mniej bólu. To wszystko prawda, ale najważniejsze są wyniki leczenia onkologicznego i jakość życia, normalne funkcjonowanie.

A czy monitoruje pan swoich pacjentów? Rzeczywiście wracają po operacji do normalnego funkcjonowania?

Tak, to jeden z najważniejszych elementów moje pracy, kiedy pacjenci przychodzą na konsultacje, dzwonią, piszą maile i opowiadają, w jaki sposób funkcjonują, jak się czują i jak wszystko wróciło do normy. To daje satysfakcję, dzięki temu wiem, po co to robię. To sukces, gdy pacjent jest szczęśliwy, bo udało mu się pomóc.

Już kilka lat temu opracował pan autorską modyfikację operacji metodą SMART. Sprawdza się?

Tak, ta metoda jest już chroniona przed Urząd Patentowy Rzeczypospolitej Polskiej od 2017/2018 roku. Trzygodzinną operację usunięcia raka prostaty można podzielić na 17 mniejszych kroków. Każdy z tych etapów można wykonać na różne sposoby. Jeśli na podstawie doświadczeń własnych, a także publikacji naukowych, każdy z elementów operacji wykonamy w sposób dający drobną przewagę, to końcowa przewaga będzie ogromna. A końcowym efektem jest osiągnięcie celów: usunięcie raka, trzymanie moczu i zachowanie erekcji.

Operację z udziałem robota da Vinci można wykonać u każdego pacjenta, u którego konieczna jest prostatektomia radykalna? Czy są jakieś przeciwwskazania?

W doświadczonych rękach, np. w Szpitalu Medicover taką operację można wykonać u każdego pacjenta. Jedynym ograniczeniem jest ograniczenie anestezjologiczne. Jeśli pacjent może zostać znieczulony ogólne, to kwalifikuje się również do operacji Da Vinci.

Pacjentowi, który kwalifikuje się do takiej operacji polecałby pan sprawdzenie, jak wiele operacji wykonał lekarz podejmujący się operacji? Czy w krajach zachodnich, gdzie operacje da Vinci są znacznie szerzej stosowane, również brane jest pod uwagę doświadczenie lekarza?

Moim zdaniem, takie pytania trzeba zadać: ile operacji osobiście, robotem Da Vinci (nie metodą otwartą czy laparoskopową) wykonał lekarz, który ma mnie operować? W krajach zachodnich takie informacje są upowszechniane, powstały na ten temat setki publikacji. W Niemczech, aby centrum leczenia robotycznego mogło być określane słowem „centrum”, wcześniej musi spełnić określone wymogi, np. wykonać określoną liczbę operacji rocznie. Również dany operator musi wykonać określoną liczbę operacji rocznie. Jeśli nie, to niemiecka kasa chorych nie zechce współpracować z takim ośrodkiem, bo wie, że efekt operacji wykonanej przez lekarzy, którzy się uczą, nie będzie optymalny i szkoda na to środków finansowych. W klinice w Niemczech, w której pracowałem przez siedem lat (największej klinice urologii robotycznej w Europie), wszystko było bardzo konkretnie określone. Efekty były sprawdzane kwartalnie – jakie są wyniki usunięcia nowotworu, jak dobre jest trzymanie moczu, czy jest zachowana erekcja. M.in. na podstawie znakomitych rezultatów operacji zostałem ordynatorem (niem. Oberarzt) tej kliniki jeszcze przed uzyskaniem dyplomu specjalisty – był to precedens, który odbił się szerokim echem w niemieckiej urologii. Nawet w zeszłym tygodniu operowałem Niemca, właściciela ogromnej firmy rolniczej, który przyjechał do Warszawy, aby poddać się biopsji,a następnie operacji prostaty robotem da Vinci wykonanej w całości przeze mnie.

Rak nie poczeka, w leczeniu ważny jest czas. Jak epidemia COVID-19 wpłynęła na dostępność wykonywania operacji z użyciem robota da Vinci? Jak długo obecnie trzeba czekać na operację?

Jestem bardzo dumny z tego, że nie przestaliśmy operować nawet w tym najtrudniejszym okresie początku epidemii; i nawet w 2020 r. również wykonaliśmy ponad 400 operacji. Cały czas zapewnialiśmy ciągłość działania i opieki nad pacjentami. Na moim oddziale nie mieliśmy ani jednego przypadku zakażenia koronawirusem; stało się tak z wielu powodów, jednak przede wszystkim dlatego, że większość personelu to osoby, które nie pracują w kilku miejscach, tylko właśnie tu. Dlatego bezpieczeństwo było zachowane. Kolejki nie są długie, zwykle w 2-4 tygodnie od konsultacji jesteśmy w stanie zoperować pacjenta. Oczywiście, wiele zależy od tego, z jakimi parametrami przychodzi pacjent: jeśli nowotwór jest bardziej zaawansowany, to staramy się znaleźć wolny termin w ciągu kilku dni. Nasz ośrodek jest świetnie zorganizowany; klinika, którą kieruję, jest zorganizowana na kształt kliniki niemieckiej, w której się uczyłem.

Artykuł powstał we współpracy ze Szpitalem Medicover