Przychodzi do pana pacjent z rakiem prostaty, o co pyta najpierw?
Trzeba pamiętać, że rak prostaty jest bardzo ciężkim doświadczeniem dla pacjenta i jego najbliższych. Pacjenci potrzebują empatii i przede wszystkim poszukują wiedzy. Najpierw pytają jak poważna jest diagnoza, czy choroba jest wyleczalna i oczywiście – jak możemy ją leczyć. Pacjenci chcą brać aktywny udział w podejmowaniu decyzji dotyczących ich zdrowia i mieć wpływ na proces terapeutyczny.
Specjalizuje się pan w urologii robotycznej, zastanawiam się, czy wszyscy pacjenci mogą być beneficjentami rozwoju techniki, mogą być poddawani takiej formie operacyjnego leczenia?
Każdy pacjent, który może być leczony operacyjnie, oczywiście może być operowany z użyciem robota chirurgicznego. Pacjenci, którzy mają chorobę ograniczoną do prostaty, a także rak prostaty zaawansowano miejscowo, czyli w którym komórki rakowe nie ograniczają się wyłącznie do gruczołu krokowego, ale wykraczają poza jego granice naciekając na znajdujące się poniżej pęcherzyki nasienne, czy przylegającą do nich milimetrową powięź Denonvilliersa, pokrywającą także ścianę odbytnicy, to pacjenci, którzy kwalifikują się do leczenia operacyjnego.
W przypadku zaawansowanego miejscowo raka prosty leczenie chirurgiczne jest oczywiście bardziej złożone jednak w tym wypadku zabieg z wykorzystaniem robota także daje korzyści pacjentowi. Prostata położona jest w miednicy mniejszej, przylega do pęcherza moczowego oraz cewki moczowej a leży na odbytnicy. W trakcie zabiegu chirurg musi odciąć prostatę od pęcherza moczowego, odciąć nasieniowody i wypreparować pęcherzyki nasienne, oddzielić prostatę od odbytnicy, a w kolejnym kroku odciąć gruczoł krokowy od cewki moczowej. Poza tym w przypadku nowotworu zaawansowanego miejscowo chirurg musi usunąć także milimetrowej szerokości powięź Denonvilliersa. Po usunięciu prostaty chirurg musi przyszyć pęcherz do cewki moczowej aby pacjent mógł prawidłowo oddawać mocz.
Z operacji nie mogą skorzystać pacjenci, którzy mają chorobę nowotworową uogólnioną, czyli gdy występują przerzuty.
Jakie korzyści płyną z operacji z wykorzystaniem robota?
Dziesięciokrotne powiększenie, trójwymiarowy obraz, zminiaturyzowane narzędzia, które są w pełni ruchome i naśladują ruch moich dłoni to tylko niektóre z funkcji robota, które pozwalają chirurgowi na wykonanie precyzyjnych i dokładnych ruchów, dzięki czemu operacje są bardziej bezpieczne i oszczędzające bardzo newralgiczne struktury. To wszystko sprawia, że jestem w stanie bardzo dokładnie wypreparować tkanki, również oszczędzając te – jak już mówiłem – najbardziej newralgiczne.
Czyli jakie?
Mówimy głównie o zwieraczu zewnętrznym, który potem odpowiada za trzymanie moczu u pacjenta, a także o możliwości oszczędzenia pęczków naczyniowo-nerwowych odpowiadających za erekcję. Jednak, o czym należy pamiętać, całkowite oszczędzenie tych struktur możliwe jest u pacjentów z nowotworem we wczesnym stadium choroby.
Chciałbym także zaznaczyć, że jest to operacja onkologiczna, czyli najistotniejszy jest wynik onkologiczny, zachowanie czystości onkologicznej, czyli usunięcie nowotworu w całości.
Gdy pytałam o to, jakie kwestie w czasie pierwszej wizyty poruszają pacjenci, sądziłam, że pytania o erekcję od razu się pojawiają.
Te pierwsze pytania, tak jak powiedziałem, dotyczą stanu zaawansowania choroby i metod leczenia. Ale już kolejne dotyczą zazwyczaj zagrożenia nietrzymaniem moczu i problemów z erekcją. Wszystko jednak zleży od wieku pacjenta. Inaczej ta rozmowa wygląda, gdy pacjent ma 75 lat i wcześniej już borykał się z zaburzeniami erekcji, a inaczej u pięćdziesięciolatka.
U mężczyzn w wieku średnim, pięćdziesięciolatków właśnie, czy nawet młodszych pacjentów, ponieważ i tacy się zdarzają, sfera seksualna jest niezwykle ważna. Ale tutaj trzeba jasno podkreślić, że zaoszczędzenie pęczków naczyniowo-nerwowych jest możliwe, jeżeli mamy niezaawansowaną chorobę, czyli nie w każdy przypadku. Warto również podkreślić, że pacjenci chcą świadomie zarządzać swoją chorobą zgodnie z własnymi priorytetami, we współpracy i konsultacji z lekarzem.
Ostatnio śledziłam temat „onkopłodności” i wiem, że przed rozpoczęciem leczenia onkologicznego – także w przypadku raka prostaty – płodność można zabezpieczyć.
Tak, nasienie można zdeponować w banku nasienia.
Dużo mówi się o tym, że coraz młodsi ludzie chorują na raka, coraz młodsze kobiety mają raka piersi, czy ta nieszczęsna prawidłowość obserwowana jest także w kontekście raka prostaty?
Mamy oczywiście młodszych pacjentów, ale wynika to też z dużo większej dostępności do diagnostyki. Pacjenci są coraz bardziej świadomi, po prostu wcześniej zaczynają się badać. Poza tym badania są dokładniejsze, mówię tu o rezonansie magnetycznym i biopsji fuzyjnej prostaty.
A czy sam temat raka prostaty już wystarczająco, jako społeczeństwo, oswoiliśmy? Jeszcze kilka, może kilkanaście lat temu on w zasadzie nie funkcjonował w przestrzeni publicznej.
Jak najbardziej. Mężczyźni coraz częściej są świadomi, że myślenie „skoro nic mi nie dolega, to wszystko jest w porządku”, to absolutnie błędne myślenie.
Rak prostaty jest bardzo często nowotworem bezobjawowym i jest wykrywany zwykle w czasie badań profilaktycznych. 90 proc. moich pacjentów mówi, że nie mieli, żadnych dolegliwości.
Jakieś proste badanie wystarczy, by dowiedzieć się, czy dzieje się coś złego w obrębie prostaty?
Oznaczenie poziomu PSA, czyli badanie antygenu sterczowego, białka, które wytwarzane jest przez gruczoł krokowy u mężczyzn, daje odpowiedź na to pytanie jak również badanie per rectum. W przypadku nieprawidłowości, sugeruje, że potrzebna jest bardziej rozbudowana diagnostyka.
Ale powiedziała pani także o „oswajaniu” tematu raka prostaty. Z mojej perspektywy to dobrze, że temat jest obecny w mediach, bo dzięki temu świadomość i u mężczyzn, i u ich partnerek, często motywujących mężczyzn do badań, wzrasta.
Ilu specjalistów w Polsce ma te umiejętności, które pan posiada, jeżeli chodzi o wykorzystywanie robota i techniki kołnierzykowej, którą pan wprowadził na do Polski?
Lekarzy, którzy przeszli pełen program szkoleniowy za granicą w Polsce jest dwóch.
Natomiast samych robotów w Polsce mamy 35 i operatorów przeszkolonych z ich technicznej obsługi, bo takie szkolenie oferuje producent, jest około 50. Ale trzeba to rozróżniać. To jest szkolenie z technicznej obsługi robota, a nie z umiejętności klinicznych.
Rozwój klinicznych programów kształcenia lekarzy w zakresie operacji robotycznych ma ogromne znaczenie dla efektów leczenia w urologii robotycznej program progresji opartej na biegłości (PBP) zmniejszył liczbę błędów wykonawczych o 60 proc. i skrócił czas zabiegu o 15 proc.
Mówię o tym dlatego, że w perspektywie pacjenta nie chodzi o sam fakt usunięcia prostaty, a o to, by wynik operacji, zwłaszcza ten onkologiczny był jak najlepszy.
Wróćmy do zalet operacji z wykorzystaniem robota. Mówił pan o tym, jaką precyzję dają. Ale co jeszcze je wyróżnia? Czas rekonwalescencji też się zmienia?
Absolutnie tak. Chodzi o to, że dużo mniejszy jest uraz śródoperacyjny i to bezpośrednio przekłada się na czas powrotu pacjenta do sprawności. Ale to nie jest jednak najważniejsze. Z mojego punktu widzenia, poza samą kwestią czystości onkologicznej, liczy się odsetek pacjentów, którzy po operacji nie mają problemów z nietrzymaniem moczu. I on wypada zdecydowanie na korzyść operacji robotycznych.
Do tych wszystkich zalet dodałbym mniejszą utratę krwi, krótszy czas hospitalizacji i utrzymania cewnika, co także wpływa na komfort funkcjonowania pacjenta już po operacji.
A dolegliwości bólowe?
Są mniejsze, co wynika z mniejszej inwazyjność zabiegu.
Jak to się stało, że w ogóle zainteresował się pan robotycznymi rozwiązaniami w medycynie?
To było ponad 10 lat temu, wtedy jeszcze w Polsce nie było robotów. Byłem na stażu w Niemczech, w ośrodku, który już wtedy dysponował taką maszyną. To był wówczas jeden z pierwszych, jeszcze wtedy nielicznych, takich ośrodków w Niemczech.
Zafascynowała mnie robotyka, widziałem w niej przyszłość, przewagę nad tradycyjnymi rozwiązaniami.
Odpowiadając na jedno z pytań, wspomniał pan o tym, że czasem partnerki „wysyłają” mężczyzn na badania. Rozumiem, że rola kobiet stojących u boku mężczyzn, w całym procesie leczenia, też jest nie do przecenienia?
Dla wielu mężczyzn, choć czasem im jest ciężko do tego się przyznać, to jest olbrzymie wsparcie psychiczne. Choroba onkologiczna jest gigantycznym obciążeniem dla każdego pacjenta, na początku drogi nie zawsze możemy przewidzieć, jaki będzie i finalny efekt onkologiczny, i ten funkcjonalny. Dlatego tak ważne jest wsparcie kogoś biskiego, kto towarzyszy osobie chorej.
A jak wygląda Polska na tle Europy dzisiaj? Pytam oczywiście o chirurgię robotyczną.
Dalej jesteśmy krajem gdzie robotyka chirurgiczna jest na początku drogi. Robotyka dynamicznie się rozwija, zwłaszcza jeśli spojrzymy na liczbę zainstalowanych systemów, czy operacji. Jednak, co znów powtórzę, problem polega na tym, że bazujemy na szkoleniach oferowanych przez producentów sprzętu, nie na odpowiednich szkoleniach klinicznych dla operatorów. Warto pamiętać, że sam robot nie wystarczy ponieważ niezbędna jest kompetencja i umiejętności kliniczne lekarza, aby zapewnić sukces terapeutyczny pacjentowi.
Widzi pan szansę na to, że problem ten zostanie jakoś rozwiązany w najbliższych latach?
Ufam, że tak będzie i w że w Polsce również podobnie jak w krajach Europy Zachodniej powstanie taki ośrodek szkoleniowy. Badania prowadzone w ostatnich latach wskazują, że najlepszym wyznacznikiem bezpieczeństwa operacji są rzeczywiste umiejętności operującego chirurga. Trzeba przejść na sposób myślenia o szkoleniu chirurgów, w którym zdobycie wiedzy na temat procedur i umiejętności technicznych, aż do uzyskania odpowiedniego poziomu umiejętności odbywa się poza salą operacyjną w dedykowanych temu celowi centrach szkoleniowych podobnie jak to ma miejsce w lotnictwie.
Jakich innowacji w robotyce chirurgicznej możemy się spodziewać w najbliższych latach?
Następna granica chirurgii to integracja chirurgii cyfrowej, w tym sztucznej inteligencji.
Dr n. med. Paweł Wisz jest specjalistą z zakresu urologii robotycznej z krakowskiego Szpitala na Klinach. Doświadczenie w zakresie leczenia raka prostaty z wykorzystaniem robota zdobywał między innymi w Klinice Urologii w Leverkusen w Niemczech oraz w ośrodku ORSI Academy, największym na świecie centrum szkoleniowym w chirurgii robotycznej. Jest jedynym polskim międzynarodowym trenerem w chirurgii robotycznej w ośrodku ORSI Academy oraz jako pierwszy Polak pełni prestiżową funkcję w zarządzie Europejskiego Towarzystwa Urologicznego – Sekcja Robotyczna (ERUS), gdzie odpowiada z programy szkolenia dla lekarzy.
Szpital na Klinach
Ul. Kostrzewskiego 47, Kraków
tel.: 12 267 40 64
[email protected]