Transplantacja ratuje życie

Dwie główne sesje niedawnego XV Międzynarodowego Kongresu Polskiego Towarzystwa Transplantacyjnego były poświęcone transplantologii podczas pandemii koronawirusa. Już dziś wiadomo, że bilans roku 2020 był gorszy niż lat poprzednich, ponieważ dokonano 20 proc. mniej przeszczepień narządów niż w 2019 r. Jak pandemia wpłynęła na polska transplantologię?

Pandemia – nie tylko w Polsce, ale i w większości krajów świata miała negatywny wpływ na możliwości pobierania i przeszczepiania narządów. W Polsce ten spadek w wypadku niektórych narządów, na przykład nerek, był nawet większy i sięgał 30 proc. Zwiększyła się za to liczba przeszczepień płuc. Tak wygląda statystyka…

Jakie były przyczyny zmniejszenia liczby przeszczepień?

Było ich kilka.

Po pierwsze, część szpitali, w których dotychczas rozpoznawano śmierć mózgu i zgłaszano jej przypadki, a więc potencjalnych dawców do Poltransplantu, została przekształcona w szpitale covidowe. Wszystkie miejsca, którymi dysponowała intensywna terapia, zostały zajęte przez pacjentów chorych na COVID.

Po drugie, nawet jeżeli w szpitalu rozpoznano śmierć mózgu po urazie czaszkowo-mózgowym albo po krwawieniu, to w wielu przypadkach odstępowano od pobrania, ponieważ rozpoznano COVID u zmarłego dawcy lub podejrzewano tę chorobę na podstawie obrazów radiologicznych płuc, np. tomografii komputerowej.

Po trzecie, anestezjolodzy, którzy dokonują rozpoznań śmierci mózgu, byli potwornie obciążeni innymi obowiązkami.

Po czwarte, na początku pandemii nie wiedzieliśmy również, na jakie ryzyko są narażeni biorcy, którzy przecież po przeszczepieniu otrzymają leki immunosupresyjne. Dlatego na pewien czas wstrzymaliśmy przeszczepienia nerek od żywego dawcy, a w moim ośrodku w szczycie pandemii wstrzymaliśmy pobieranie narządów na kilka tygodni. Dziś już wiemy, że u pacjentów z immunosupresją ryzyko ciężkiego przebiegu COVID i zgonu jest wyższe.

Teraz wracamy do aktywności takiej, jaką mieliśmy przed pandemią

Liczba dawców w ubiegłym roku była niższa, co miało związek z pandemią. Abstrahując od tego zjawiska, jaki wieloletni trend pan dostrzega, czy ta liczba się zwiększa, czy zmniejsza?

Kilkanaście lat temu liczyliśmy, że działania organizacyjne i finansowe, czyli ministerialny program rozwoju medycyny transplantacyjnej, doprowadzą do dramatycznego przełomu w liczbie rozpoznawanych i zgłaszanych śmierci mózgu. Tak się jednak nie stało. Wzrost był powolny, obarczony 40-procentowym spadkiem w roku 2007 po wypowiedzi jednego z ministrów sprawiedliwości. Potem ten spadek został na szczęście zahamowany i wyrównany, ale wzrost liczby rozpoznań śmierci mózgu jest nadal niewielki. Wynika to z kilku przyczyn.

Poltransplant i Ministerstwo Zdrowia stopniowo wprowadzały zmiany organizacyjne, m.in. tworząc sieć koordynatorów szpitalnych i terenowych. Wymaga ona jednak udoskonalenia, być może przepracowania spraw organizacyjnych.

Wiemy, że ciągle w niektórych szpitalach nie rozpoznaje się śmierci mózgu albo rozpoznaje się ją zbyt późno lub nie prowadzi się prawidłowo osób, u których śmierć mózgu rozpoznano. Te problemy nie wynikają tylko z powodów organizacyjnych czy finansowych, ale różnych przyczyn, które leżą po stronie ludzkiej. Brak przekonania, brak czasu, niechęć.

Śmierć mózgu powinna być obowiązkowo zgłaszana do rejestrów, a możliwość pobrania narządów - do Poltransplantu. Szpitale, które są akredytowane, powinny być z tego rozliczane. Jeśli nie dokonują zgłoszeń, to ministerstwo powinno mieć sposoby, żeby na takie szpitale wpłynąć. Z kolei te, które zgłaszają, powinny być nagradzane. Dlatego że każdy dyrektor, który umożliwi rozpoznanie śmierci mózgu, pozwala na ratowanie życia. Tak naprawdę wnoszone są również do budżetu środki finansowe. Pacjent dializowany rocznie kosztuje budżet około 70 tys. zł. Ten po przeszczepieniu w roku przeszczepienia generuje podobny koszt, ale w każdym następnym roku – już tylko dwadzieścia kilka tysięcy złotych.

Zdarza się też, że rodziny wyrażają sprzeciw co do pobrania narządów od osoby zmarłej. W Polsce obowiązuje zasada zgody domniemanej, czyli zarejestrowanego sprzeciwu i teoretycznie po stwierdzeniu śmierci mózgu, a więc śmierci człowieka, mamy prawo pobrać narządy, chyba że zmarły za życia wyraził sprzeciw. Jednak anestezjolodzy zawsze rozmawiają z rodziną, dążąc do uzyskania jej akceptacji dla pobrania narządów. Jeżeli tej akceptacji nie ma albo jest aktywny sprzeciw, to często odstępują od pobrania. Dlatego powinniśmy prowadzić działania edukacyjne i tłumaczyć ludziom, że transplantacje ratują życie i że w przypadku wielu chorób to jedyny sposób na przeżycie.

A jak jest z żywymi dawcami? W Polsce mamy tylko kilka procent przeszczepów rodzinnych, od żywych dawców, podczas gdy w Skandynawii czy USA ten odsetek jest dwucyfrowy.

Są kraje, w których odsetek przeszczepienia nerek od żywego dawcy, niekoniecznie spokrewnionego, sięga 30-40 proc., w USA nawet 50 proc., czyli co druga przeszczepiana nerka pochodzi od żywego dawcy. W Polsce to ciągle 3-6 proc. To kolejny szklany sufit trudny do przebicia, ale też kolejne pole działania dla lekarzy. Musimy kształcić nefrologów i pokazywać, że przeszczepienie nerki od żywego dawcy jest dobrym rozwiązaniem i że czasami jest możliwość wyprzedzającego przeszczepienia, jeszcze przed rozpoczęciem dializ. Musimy tłumaczyć rodzinom, że oddanie nerki nie jest niebezpieczną procedurą i że ratuje życie najbliższego.

Jakie jest miejsce polskiej transplantologii w Europie?

Nie mamy się czego wstydzić. Mamy wyniki takie jak najlepsze kraje europejskie. Zapewniamy sposoby leczenia takie same jak w innych krajach europejskich: leki, metody, techniki operacyjne. Pod względem liczby przeszczepień ciągle jesteśmy jednak poniżej średniej europejskiej.

Jaki jest los Narodowego Programu Rozwoju Medycyny Transplantacyjnej, bo obecny się kończy. Czy będzie kontynuowany i na jakich zasadach? Czy coś wiadomo na ten temat?

Chwała Ministerstwu Zdrowia, że ten program wdrożyło z inicjatywy śp. prof. Wojciecha Rowińskiego i przez wiele lat prowadziło. Wiem, że prowadzone są prace nad kontynuacją tego programu.

Ministerstwo tworzy przychylną atmosferę dla transplantologii, ale ja oczekiwałbym więcej konsekwencji i przede wszystkim prób współpracy z tymi szpitalami, które dotychczas nie podejmowały programu rozpoznawania śmierci mózgu.

W Europie sukces w transplantacjach mierzony ich liczbą na 100 tys. mieszkańców osiągnęły takie kraje jak Hiszpania czy Chorwacja. Czy możemy u nich coś podpatrzeć, skopiować?

Hiszpania osiągnęła swój sukces niewątpliwie dzięki edukacji i systemowi koordynatorów szpitalnych. Tam koordynator szpitalny jest osobą niezależną od szpitala i to on zajmuje się organizacją rozpoznania śmierci mózgu, rozmowami z rodziną. Próbowaliśmy skopiować ten system, ale nie do końca nam się udało. Miało być dobrze, ale wyszło jak zwykle, bo u nas koordynatorzy są zależni i od dyrektora szpitala, i od kierowników oddziałów anestezjologii. Jeżeli ani dyrektor, ani kierownik oddziału nie ma szczególnej chęci wsparcia transplantologii, to sam koordynator nie jest w stanie wiele zrobić. Dlatego ten system wymaga moim zdaniem udoskonalenia i nie tylko finansowego wsparcia, ale też zasilenia go ludźmi.

Świetnym przykładem jest Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku, które było stosunkowo niewielkim ośrodkiem transplantacyjnym. Dyrekcja szpitala, która postawiała na transplantologię, zatrudniła trzech czy czterech współpracujących z sobą koordynatorów i odpowiednio ich zmotywowała finansowo. Rezultat jest taki, że dziś to jeden z najaktywniejszych ośrodków transplantacyjnych, w którym przeszczepia się nerki, wątrobę, serca i płuca. Trzeba po prostu chcieć.

Jakie - poza brakiem dawców - są największe bolączki polskiej transplantologii?

Myślę, że największą bolączką jest przerwa pokoleniowa. Na październikowym Kongresie Polskiego Towarzystwa Transplantacyjnego było odchodzące pokolenie transplantologów i trochę młodych osób. A po środku nic. Luka.

Transplantologia jest dziedziną niszową. Wymaga długotrwałej specjalizacji, trzeba skończyć chirurgię – 6 lat albo urologię – też 6 lat, albo kardiochirurgię – też 6 lat i dopiero potem specjalizować się w transplantologii. Osoba, która robi specjalizację w transplantologii w ramach rezydentury, musi być zatrudniona w ośrodku transplantacyjnym, gdzie niewiele zarabia. A młodzi lekarze są coraz częściej nastawieni merkantylnie. Ja tego nie krytykuję, bo taka jest rzeczywistość. Krótko po specjalizacji chcą zarabiać przyzwoite pieniądze. Wybierają więc specjalizacje, które szybciej dają uczciwe i godne przychody, takie jak medycyna kosmetyczna, chirurgia plastyczna. A transplantologia jest zupełnie na boku. Transplantologia nie daje prywatnej praktyki w ogóle. Można bazować jedynie na zarobkach szpitalnych, państwowej kiesie, a jaka ona jest, to dobrze wszyscy wiedzą.

Co więcej, nie ma awansu finansowego w szpitalach. Mój awans - lekarza z 40-letnim doświadczeniem zawodowym i 30 –letnim doświadczeniem w transplantologii - w stosunku do lekarza, którzy kończy dopiero specjalizację, to 350 zł. Trudno więc liczyć na benefity finansowe. Poza tym to naprawdę ciężka praca.

A prestiż?

Nie znam takiej waluty jak prestiż. Nie wyobrażam sobie, żeby w PKO BP można było kredyt spłacić prestiżem. Nie sądzę, żeby tam przyjmowali tę walutę.

Tak to wygląda. Kiedy odejdzie moje pokolenie, to będzie duży problem.

A wycena procedur jest już na właściwym poziomie? Transplantolodzy wiele lat na nią narzekali.

To kolejny problem. Wycena procedury transplantacyjnej nie zmieniała się od 12 lat. Przy czym udział odsetkowy pracy personelu medycznego w tej wycenie jest znikomy. Dlatego większość dyrektorów szpitali nie patrzy zbyt przychylnie na transplantologów, bo oni obciążają budżety ich placówek. Wiem, że AOTMiT pracuje nad zmianą wyceny, ale jakoś powoli.

Ale przecież transplantacje to fajerwerki medycyny, najwyższa szkoła jazdy… Rozmawiamy kilka dni przed Światowym Dniem Donacji i Transplantacji - co pan powie młodym lekarzom, którzy myślą o tej specjalizacji?

Zostało mi pięć lat pracy zawodowej. Czy polecałbym młodym ludziom transplantologię? To piękna dziedzina dająca mnóstwo satysfakcji, jednocześnie trudna, zabierająca noce. Może ja już nie powinienem tego robić, ale ciągle dokonuję pobrań i przeszczepień i to zazwyczaj w nocy. Jeżeli jednak ktoś liczy na przynajmniej godziwe wynagrodzenie, to transplantologia nie dla niego.