Ewelina Celejewska: Rak wątrobowokomórkowy wciąż jest tematem tabu?
Artur Drobniak, onkolog: W mojej ocenie temat ten nie jest nośny z dwóch powodów. Po pierwsze, przyczyną tego nowotworu jest na ogół dość wstydliwa przypadłość – nadużywanie alkoholu. A jak wiemy, Polacy piją dużo. Niestety, alkoholowe zniszczenie wątroby jest jedną z głównych przyczyn, poza wirusowym zapaleniem wątroby. Po drugie, umieralność na raka wątroby jest wysoka, co oczywiście wynika z zaawansowanego etapu choroby w chwili jej zdiagnozowania, a z tego powodu brakuje w przestrzeni publicznej historii tych pacjentów. Przeżycie po diagnozie jest dość krótkie, więc brakuje chorych, którzy mogliby zachęcać do badań i zmiany stylu życia. W przypadku raka jelita grubego czy raka piersi przeżywalność wynosi nawet kilka lat. Pacjenci z rakiem wątrobowokomórkowym po otrzymaniu diagnozy i wdrożeniu leczenia na ogół żyją rok.
Myślę, że społeczeństwo łączy raczej alkohol z marskością wątroby i dlatego to ostrzeżenie pojawia się w przekazie medialnym.
Ale marskość wątroby jest jednym z etapów rozwoju raka wątroby! Zdecydowana większość nowotworów wątrobowokomórkowych powstaje w wyniku marskości wątroby. W środowisku medycznym mówimy, że na ten nowotwór „trzeba sobie zasłużyć”. W jaki sposób? Właśnie poprzez nadużywanie alkoholu, który stopniowo uszkadza wątrobę. Jej komórki cały czas się przebudowują i tak dochodzi do rozwoju raka.
Gdy dojdzie do marskości, można jeszcze ten proces zatrzymać?
Jeżeli już doszło do marskości wątroby, mamy do czynienia z procesem samonapędzającym się. Leczenie marskości na tle konkretnego uszkodzenia polega przede wszystkim na eliminacji danego czynnika, np. alkoholu czy wirusa. Możemy opóźnić proces degradacji wątroby czy rozwoju raka, ale sama wątroba pozostanie już uszkodzona, marskość jest nieuleczalna. Jeśli jednak wiemy, że doszło u nas do marskości, powinniśmy zachować czujność i często się badać. Wtedy można wykryć nowotwór na wczesnym etapie i wygrać z chorobą.
Powiedział Pan o alkoholu i wirusowym zapaleniu wątroby. A co z lekami? Czy ich nadużywanie również niszczy wątrobę i może prowadzić do rozwoju raka?
Zdecydowanie. Aktualnie bardzo dużo mówi się o wpływie anabolików – substancji wykorzystywanych do szybkiej budowy masy mięśniowej. Stosowanie anabolików przez kilka lat może uszkodzić wątrobę. Inną grupą leków, na którą chciałbym zwrócić uwagę, są pigułki antykoncepcyjne. Stosowanie ich przez wiele lat również może źle wpłynąć na wątrobę. Jednak chcę podkreślić, że to nie jest duża grupa pacjentów. Powiedziałbym, że zaledwie kilka procent. Poważne uszkodzenia wątroby i rak wątrobowokomórkowy występują głównie u wcześniej wspomnianych grup – nadużywających alkoholu i zmagających się z wirusowym zapaleniem wątroby.
Co jeszcze szkodzi wątrobie?
Dwie powszechne choroby cywilizacyjne: otyłość i cukrzyca. Obie powodują zaburzenia metaboliczne i prowadzą prosto do stłuszczenia wątroby i rozwoju raka. Chcę podkreślić jednak, że w przypadku tej grupy pacjentów można jeszcze wiele zdziałać poprzez zmianę stylu życia, obniżenie masy ciała, wdrożenie zbilansowanej diety. Przy okazji zmiany nawyków apeluję też o rzucenie palenia, ponieważ nałóg ten także uszkadza wątrobę i o szczepienia na WZW, których w ostatnich latach wykonywaliśmy mniej.
Jakie objawy daje rak wątrobokomórkowy?
Pierwsze objawy, wynikające z uszkodzenia wątroby, są bardzo niespecyficzne. To może być poczucie osłabienia, żółtaczka, stany podgorączkowe, zaburzenia ze strony układu pokarmowego. Dlatego bardzo ważny jest wywiad lekarski w czasie wizyty. Jeśli pacjent zgłasza, że przechodził wirusowe zapalenie wątroby lub nadużywa alkoholu, powinien zostać skierowany na szczegółowe badania.
Jakie?
Na początek z reguły wykonujemy badanie krwi, które pozwala ocenić ogólny stan zdrowia. Nasz niepokój wzbudzają podwyższone parametry wątrobowe, jak bilirubina, ASPAT czy ALAT. Kolejnym krokiem jest badanie USG. Niezbędne do stwierdzenia marskości wątroby jest nakłucie wątroby, czyli biopsja gruboigłowa. Pacjenci, u których rozwinęła się marskość są już zaliczani do grupy ryzyka raka wątroby i wymagają regularnych badań przesiewowych.
Z tego, co Pan mówi, można wysnuć wnioski, że rak wątrobokomórkowy jest łatwy do wykrycia, skoro już zwykłe badanie krwi może coś wykazać.
Niestety nie, ponieważ same parametry krwi na ogół długo utrzymują się w normie. Często łatwiej rozpoznać, że dzieje się coś złego w USG – na przykład pojawia się guzek. Ogólnie badania powinny regularnie wykonywać osoby, których wątroba jest uszkodzona z racji nadużywania alkoholu, wirusowego zapalenia ale też otyłości czy cukrzycy.
Jakie są rokowania pacjenta, zdiagnozowanego na późniejszym etapie przebudowy wątroby?
W Polsce większość pacjentów niestety nie kwalifikuje się do najskuteczniejszej formy leczenia, czyli do usunięcia guza lub transplantacji wątroby. Wynika to z dwóch powodów – znacznego zaawansowania choroby oraz wieku pacjenta i obciążenia chorobami, które zwiększają ryzyko niepowodzenia operacji. Dlatego właśnie większość pacjentów w Polsce objętych jest jedynie leczeniem w ramach tzw. programu lekowego. Pacjent otrzymuje lek w postaci tabletek, który dedykowany jest tylko chorym ze zmianami rakowymi ograniczonymi wyłącznie do wątroby. Jeśli doszło do przerzutów, nie możemy leczyć chorych w ramach programu, mimo iż u nich może to być też skuteczna opcja. Warto zaznaczać, że w Polsce mamy tylko jeden lek refundowany przez NFZ, a średni czas czas przeżycia przy jego stosowaniu nie przekracza z reguły 10 miesięcy.
Jeden lek?
Tak, przy czym wiemy, że na świecie dostępne są także inne, skuteczniejsze leki, jak np. immunoterapia czy leki celowane nowej generacji. Nie są one jednak w Polsce refundowane, a pacjentów na ogół nie stać na nie. Szkoda, że nie możemy ich stosować, bo zdecydowanie wydłużają życie pacjentów w porównaniu z lekiem, który stosujemy w ramach programu lekowego. Ważną opcją są jeszcze badania kliniczne nad nowymi lekami, których w Polsce toczy się obecnie około 30. To duża nadzieja dla chorych. Jako praktyk chcę podkreślić, że ogrom procedur, biurokracja, ograniczenia w refundacji leków są dla nas, lekarzy dużą kulą u nogi.
Trudno się temu dziwić, bo jak powiedzieć pacjentowi, że lepsze leki istnieją, ale on ich nie dostanie...
W dodatku są to często pacjenci starsi, schorowani, którym naprawdę trzeba poświęcić czas, żeby na spokojnie wytłumaczyć ich sytuację, metodę leczenia, rokowania. A bywa, że oni nie mają nawet możliwości dojechać do wyspecjalizowanego ośrodka. To grupa pacjentów, o którą trzeba zadbać, powiedzieć choćby o tych badaniach klinicznych.
A teraz w czasie pandemii kontakt z tymi pacjentami to już w ogóle musi być naprawdę trudny. Czy Klinika Onkologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, w której Pan pracuje, jakoś funkcjonuje?
Zostaliśmy przeniesieni w inne miejsce, dzięki temu jesteśmy odseparowani od pacjentów covidowych. Myślę, że onkologia ogólnie została oszczędzona – szpitale robiły wszystko, żeby nadal leczyć chorych na raka, mimo pandemii. Natomiast tym, co faktycznie mnie niepokoi, jest odraczanie planowanych zabiegów czy przerywanie terapii na bliżej nieokreślony czas, z powodu np. choroby lekarza czy kwarantanny. W klinice zauważyliśmy wzrost liczby pacjentów, którzy trafiają z innych ośrodków, gdzie czas oczekiwania na wizytę jest dłuższy.
Chyba możemy na koniec wystosować apel do wszystkich, by mimo pandemii nie opóźniali diagnostyki onkologicznej i leczenia?
Zdecydowanie tak. Wszystkie niepokojące objawy powinny skłonić nas do szukania pomocy. A ponieważ dzisiaj skupiamy się na raku wątrobowokomórkowym, chciałbym podkreślić, że lekarze zakaźnicy, którzy jako pierwsi opiekują się pacjentami z chorą wątrobą, mają też kontakt z nami, onkologami. Posiadamy narzędzia diagnostyczne, mamy też– ograniczone, ale jednak – leki. Apeluję, by osoby z grup ryzyka nie bagatelizowały swojego stanu i regularnie się badały, bo rak wątrobowokomórkowy naprawdę jest uleczalny na wczesnym etapie.