Katarzyna Pinkosz, Wprost: Czym charakteryzują się chłoniaki i jakie objawy sugerują zachorowanie?
Prof. Iwona Hus: Chłoniaki to nowotwory układu chłonnego, które pierwotnie wywodzą się z tkanki chłonnej. Najczęstszym objawem chłoniaka są powiększone węzły chłonne, szyjne, pachowe, pachwinowe, w śródpiersiu lub jamie brzusznej. Komórki nowotworowe mogą znajdować się w całym organizmie – w skórze, kościach, jamie brzusznej, ośrodkowym układzie nerwowym, gruczole piersiowym.
Mogą też wystąpić takie objawy jak zmęczenie, gorączka, nocne, zlewne poty, istotna utrata masy ciała – powyżej 10 proc. w ciągu ostatnich 6 miesięcy (gdy pacjent specjalnie się nie odchudza). Takie objawy wskazują już na większe zaawansowanie choroby nowotworowej.
Jak potwierdza się diagnozę chłoniaka?
Najważniejsze jest pobranie węzła chłonnego (lub innej zmienionej nowotworowo tkanki) do badania. Standardem postępowania jest pobranie całego węzła. Zdarza się jednak, że nie jest to możliwe, np. z powodu trudnego dostępu, gdy np. węzeł chłonny znajduje się w jamie brzusznej. Wówczas można wykonać biopsję gruboigłową. Inną metodą jest cytometria przepływowa.
Gdy mamy już potwierdzenie chłoniaka, trzeba przeprowadzić diagnostykę obrazową, by ustalić zaawansowanie choroby, czy nie doszło już do rozsiewu choroby.
Czy to prawda, że lepiej zachorować na chłoniaka niż na inny nowotwór? Jakie jest rokowanie chorych na chłoniaki?
Chłoniaki to bardzo różnorodna grupa nowotworów o różnym rokowaniu. W przypadku chłoniaków agresywnych (np. chłoniak DLBCL, chłoniak Hodkina) bardzo ważne jest to, żeby jak najszybciej przeprowadzić diagnostykę i rozpocząć leczenie.
Najczęstszym chłoniakiem jest chłoniak rozlany z dużych komórek B (DLBCL); stanowi on ok. 30 proc. wszystkich chłoniaków. To nowotwór agresywny, trzeba szybko podjąć jego leczenie. Ok. 60 proc. chorych można wyleczyć dzięki chemioterapii pierwszej linii. Jeszcze lepsze wyniki są w przypadku innego agresywnego chłoniaka – chłoniaka Hodgkina: w jego przypadku można wyleczyć nawet 90 proc. pacjentów.
Wolniej rozwijają się tzw. chłoniaki indolentne; to np. chłoniak grudkowy, chłoniaki strefy brzeżnej, makroglobulinemia Waldenstroma. Te choroby leczymy dopiero, gdy pojawiają się określone wskazania. Np. chłoniak grudkowy – drugi pod względem częstości występowania chłoniak – jeśli zostanie rozpoznany w stadium pierwszym, możemy u części chorych uzyskać wyleczenie dzięki radioterapii lub nawet po usunięciu węzła chłonnego. Jeśli jednak choroba będzie rozpoznana w stadium bardziej zaawansowanym, to pacjenta już nie wyleczymy. Czasem jednak czekamy z rozpoczęciem leczenia, aż będą do niego określone wskazania.
Wiele zmieniło się w możliwościach stosowania nowoczesnych terapii w leczeniu chłoniaków w Polsce w ostatnim czasie. Czy można już powiedzieć, że takie leczenie, jakim obecnie dysponujemy, jest już na europejskim poziomie?
Zdecydowanie tak. Jeśli chodzi o DLBCL, to wiele się zmieniło: jest refundacja CAR-T i innych nowoczesnych terapii, takich jak polatuzumab vedotin czy tafasytamab – w opornej i nawrotowej postaci chłoniaka. Widzimy, że jest w Polsce refundowanych coraz więcej wskazań do podania CAR-T i faktycznie ta terapia jest coraz częściej podawana. Obecnie w Europie terapia CAR-T jest już zarejestrowana dla pacjentów po pierwszej linii, którzy mają oporność na pierwszą linię immunochemioterapii lub u których doszło do nawrotu choroby ciągu 12 miesięcy; w Polsce jeszcze nie ma takiej opcji leczenia.
Czekamy również na możliwość stosowania leku polatuzumab vedotin w pierwszej linii – takie leczenie znacznie wydłuża czas bez objawów choroby. Ma to bardzo duże znaczenie dla wszystkich chorych, ale szczególnie dla chorych z gorszym rokowaniem. Takie leczenie powoduje wydłużenie czasu do progresji choroby, zwiększa też liczbę wyleczonych pacjentów. Analiza przedstawiona niedawno podczas ostatniego kongresu American Society of Hematology (ASH) wykazała, że zastosowanie tego leczenia w pierwszej linii zmniejszy o 34 proc. potrzebę zastosowania leczenia drugiej linii w ciągu 10 lat.
Jeśli chodzi o chłoniaka Hodgkina, to w pierwszej linii stosujemy chemioterapię, która jest bardzo skuteczna u większości pacjentów. Jednak w ubiegłym roku pojawiła się aktualizacja badania ECHELON-1, w której wykazano, że dodanie do schematu AVD, czyli modyfikacji standardowej chemioterapii ABVD, przeciwciała anty CD30 skojarzonego z cytostatykiem (brentuximab vedotin) daje lepsze wyniki niż stosowanie chemioterapii u chorych z zaawansowaną postacią choroby. W Polsce ten lek jest już stosowany, ale w postaciach nawrotowych i opornych. Możliwość zastosowania takiego leczenia już w pierwszej linii zwiększyłaby jeszcze odsetek chorych wyleczonych.
Czekamy też na zmiany w leczeniu chłoniaka grudkowego. Obecnie leczenie w pierwszej linii jest bardzo dobre: to połączenie obinutuzumabu z chemioterapią. Taki schemat jest skuteczny u zdecydowanej większości pacjentów, jednak część nie reaguje na takie leczenie lub dochodzi do wznowy. Czekamy na możliwość stosowania w drugiej linii nowego przeciwciała bispecyficznego – (mosunetuzumabu) – obecnie lek jest w procesie refundacyjnym. Warto jeszcze wspomnieć o chłoniaku z komórek płaszcza – bardzo długo czekaliśmy tu na możliwość stosowania ibrutynibu w oporności i nawrocie (a zastosowanie inhibitora BTK było warunkiem podania CAR-T). Obecnie jest już refundowany ibrutynib i i jest refundowana terapia CAR-T.
Gdy mówimy o nowotworach układu chłonnego, warto też wspomnieć o przewlekłej białaczce limfocytowej. U pacjentów w dobrym stanie, bez czynników złego rokowania, w pierwszej linii refundowana jest jedynie immunochemioterapia, choć wyniki badań pokazują, że większe korzyści można uzyskać dzięki nowym lekom. Zastosowanie w pierwszej linii wenetoklaksu i obinotuzumabu wydłuża czas do progresji choroby i ma wpływ na zmniejszenie toksyczności, m.in. na ryzyko pojawienia się wtórnych nowotworów, a także powikłań infekcyjnych, gdyż chemioterapia działa silniej immunosupresyjnie. W procesie refundacyjnym jest też schemat ibrutynib plus wenetoklaks w pierwszej linii. Czekamy też na możliwość stosowania zanubrutynibu (inhibitora BTK nowej generacji), zarówno w pierwszej linii, jak w nawrocie choroby. Jest już w Polsce możliwość stosowania tego leczenia w przypadku makroglobulinemii Waldenstroma; w przewlekłej białaczce limfocytowej jeszcze nie. Jest to lek lepiej tolerowany niż ibrutynib o mniejszej toksyczności.
Tak więc wiele zmieniło się w leczeniu chłoniaków, są jednak nadal takie opcje, na które czekamy.