W przypadku leczenia ran każdy dzień jest na wagę złota

Pani Profesor, wszyscy znamy powiedzenie „czas leczy rany”. W praktyce medycznej niestety niekoniecznie jest to prawda. Rany przewlekłe mogą utrzymywać się przez tygodnie, a nawet miesiące. W wielu przypadkach nie goją się bez profesjonalnego wsparcia i interwencji medycznej. Jak definiuje się ranę trudno gojącą się?

Prof. Mrozikiewicz-Rakowska: Definicja rany, która mówi o procesie przewlekłym, ewoluowała na przestrzeni czasu. Przez wiele lat używano określenia „rana przewlekła”. Taki sposób percepcji problemu spowodował szereg trudności, z którymi borykamy się nieprzerwanie do dzisiaj. Rana przewlekła to rana, która nie goi się w zakładanym czasie. Przyjmuje się, że ten czas to od 6 do 8. tygodni. Znalazło to niestety wyraz w systemach refundacyjnych, które tę relację czasową potraktowały bardzo sztywno. Refundacja zakłada, że jeżeli w zakładanym czasie 6-8 tygodni rana stanowi ranę przewlekłą lub nie goi się, to wówczas terapie umożliwiające gojenie – w naszym przypadku są to opatrunki specjalistyczne – mogą być wypisywane w systemie refundowanym, a więc z odpłatnością 30% dla pacjenta. Jeśli jednak pacjent nie przekroczy magicznej granicy 6-8 tygodni, to jest zmuszony opłacić całość terapii z własnej kieszeni. To zupełnie nietrafiony warunek z bardzo różnych powodów. Ogromny odsetek chorych to osoby z cukrzycą. Neuropatia powoduje u nich brak odczuwania bólu, więc chory „chodzi na ranie” i nie wie tak naprawdę, kiedy ona powstała. Przychodzi do lekarza rodzinnego lub chirurga i mówi, że ma ranę. My, obserwując taką ranę, możemy stwierdzić, że ona naprawdę trwa długo, bo zmiany o określonej wielkości i głębokości nie powstają z dnia na dzień. Taka sytuacja a priori spełnia wymagania refundacyjne, ale nie potwierdzi tego dokumentacja medyczna. Poza tym, a może przede wszystkim, obserwacje światowe pokazują, że jeżeli chorzy trafią na specjalistyczne leczenie w optymalnym momencie przed tymi 6-8 tygodniami, to 80% z nich ma szansę na wygojenie rany, nierzadko unikając amputacji.

W 2019 roku w czasopiśmie Journal of Wound Care ukazała się bardzo dobra praca*, która wprowadziła odejście od tej nieaktualnej definicji. Wniosła zmiany, które powinny dokonać się zarówno w myśleniu medyków, jak i w nomenklaturze i definicjach warunkujących możliwość refundacji różnych systemów na świecie (w Polsce dotyczy to niestety tylko opatrunków specjalistycznych). Rana trudno gojąca się to rana, która nie odpowiada na standard terapii, a więc charakteryzuje się cechami utrzymującego się stanu zapalnego, czyli: wysiękiem, zmianami martwiczymi, biofilmem i zwiększeniem wielkości rany od trzeciego dnia powstania. Dla takiej rany kryterium czasu występowania jest bardzo względne, na pewno warto jednak wyraźnie pokazać ułomność definicji 6-8 tygodni czasu jej trwania. To dobry przykład na to, jak zapisy refundacyjne mogą nie działać na korzyść pacjenta.

Pani Profesor, a – wracając do początku – jak powstaje taka rana trudno gojąca się? Jeżeli to nie jest tylko ten pacjent z cukrzycą, to jakiego typu chory jest jeszcze narażony na taką sytuację?

Prof. Mrozikiewicz-Rakowska: Dzisiaj bardzo mocno skupiamy się na populacyjnym problemie jakim jest cukrzyca, natomiast gdybyśmy spojrzeli z perspektywy częstości występowania tzw. trudno gojących się ran, to na pierwszym miejscu w krajach europejskich wysuwa się problem owrzodzeń goleni, czyli części dolnej kończyny, między kolanem a stopą. Nie wiemy, czy tak jest w Polsce, bo nie prowadzimy odpowiednich rejestrów, ale na pewno jest to potężna grupa chorych. Co obejmują owrzodzenia goleni? Są to najczęściej owrzodzenia o etiologii żylnej związane z uszkodzeniem aparatu zastawkowego naczyń żylnych (częściej występują u kobiet, mają uwarunkowanie rodzinnie). Wiele osób niestety aktualnie prowadzi pracę o charakterze siedzącym, co na pewno bardzo nasila to zjawisko chorobowe. Na goleniach mogą powstawać też rany o etiologii tętniczej, a więc wynikające z procesu miażdżycowego. To również jest problem szeroki populacyjny i cywilizacyjny. Kolejna etiologia owrzodzeń golenie to owrzodzenia o charakterze limfatycznym. Nie można też zapomnieć o możliwości rozwoju zmian nowotworowych w utkaniu owrzodzeń zlokalizowanych na goleni.

Na trzecim miejscu w zakresie częstości występowania, zaraz po owrzodzeniach goleni i zespole stopy cukrzycowej, reprezentowane są odleżyny. Są to rany, które dotyczą osób przewlekle unieruchomionych, głównie starszych, ale też młodszych z problemami neurologicznymi, np. stwardnieniem rozsianym czy po urazach. Do niedawna w ogóle nie mówiliśmy o problemie ran nowotworowych, a w całym „portfolio ran” jest to coraz bardziej istotny problem. Zaburzenia gojenia ran w onkologii to jeden z podstawowych czynników zmniejszający przeżywalność w tej grupie chorych. W dzisiejszych czasach pacjent nowotworowy może liczyć na znaczne wydłużenie życia w kontekście choroby onkologicznej, ale jednym z tego następstw jest ryzyko powstawania ran. Takie rany mogą powstawać zarówno w miejscu występowania nowotworu, jak i w innych odległych miejscach, np. na goleniach, gdzie mamy zwiększone ryzyko zmian zakrzepowych.

Gdybym miała wymieniać dalej, kolejna duża grupa to rany termiczne, tj. oparzenia, odmrożenia, rany popromienne, czyli te problemy, gdzie czynnik termiczny był pierwszym powodem powstawania ran. Oparzenia mogą wynikać z kontaktu z gorącą wodą, substancją oleistą, ale też np. wapnem gaszonym na placach budów. Odmrożenia dotyczą bardziej osób uprawiających sporty wspinaczkowe w górach, osób bezdomnych, a rany popromienne to owrzodzenia wynikające ze stosowania promieniowania w celach leczniczych, a więc głównie u chorych onkologicznych.

Niezależnie od tego, o jakiej ranie mówimy, jedno jest pewne – w przypadku leczenia ran każdy dzień jest na wagę złota. Zaczęłyśmy tę rozmowę od stwierdzenia „czas leczy rany”, a to zwrot, który już dawno temu powinien odejść do lamusa. W świecie medycyny dysponujemy nowym stwierdzeniem – mówimy, że „Time is Tissue”, czyli „czas to tkanka”. Każdy dzień to okazja na zagojenie fragmentu tkanki, którą możemy uratować. Im szybciej rozpoznamy ranę i wprowadzimy proces terapii obejmujący nowoczesne leczenie, tym bardziej ograniczymy szeroko rozumiane ryzyko dla zdrowia: ryzyko zakażenia rany, a dla niektórych chorych – ryzyko amputacji. Takim myśleniem powinniśmy się kierować we wszystkich strategiach naszego leczenia, zarówno w poszukiwaniu narzędzi diagnostycznych, terapeutycznych, jak i struktury organizacyjnej opieki medycznej, czyli tego tematu, który wydaje się wymagać znacznej poprawy w naszej codziennej medycznej rzeczywistości. Niezbędnym elementem jest sprawny system refundacyjny, umożliwiający dostęp do nowoczesnych terapii od momentu pojawienia się rany.

Jakie postępowanie stosuje się najczęściej obecnie w Polsce? Jakie doświadczenia płyną ze stosowania takich schematów? Czy jesteśmy tam, gdzie Europa?

Prof. Mrozikiewicz-Rakowska: Spróbujmy odpowiedzieć na to pytanie ze strony systemowej i ze strony medycznej. Po stronie systemowej zdecydowanie nie mamy uporządkowanej ścieżki kierowania pacjenta przez poszczególne szczeble ośrodków o rożnym stopniu referencyjności i w związku z tym pacjent za długo poszukuje profesjonalnej pomocy. W wyniku opóźnienia procesu leczenia chorzy trafiają do szpitali często już na etapie zagrożenia zdrowia i życia. Takie leczenie sprawia problem zarówno dla zespołu leczącego niejednokrotnie walczącego z trudem o utrzymanie podstawowych funkcji życiowych, dla samego chorego, a z perspektywy świadczeniodawcy obciąża system opieki zdrowotnej nieporzebnymi kosztami bezpośrednimi i pośrednimi (np. koszty inwalidztwa, absencji chorobowej. Z tego powodu Polsce pacjenci z raną są trochę niechciani. W Polsce nie mamy opracowanej jasnej strategii prowadzenia pacjenta przez poszczególne etapy: od momentu powstania rany (najczęściej na etapie lekarza POZ), poprzez miejsce, gdzie chory trafia pośrednio, a więc do lokalnego centrum leczenia ran, aż po system szpitalny. Na dziś brakuje nam systemu wielopoziomowego i scentralizowanego jednocześnie. Walczymy o to, by wspólnie takie struktury stworzyć.

Natomiast od strony medycznej, spokojnie możemy powiedzieć, że nie odstajemy od świata i dysponujemy wszystkimi możliwościami terapeutycznymi dla leczenia ran, tylko niestety one w dużej mierze nie są refundowane. Brakuje nam nowoczesnych standardów i procedur, które są nieodpłatne lub częściowo dofinansowywane przez NFZ. To, co udało się nam już osiągnąć, to zwiększenie zakresu grup limitowych, jeśli chodzi o opatrunki specjalistyczne. To duża zmiana, bo dzięki temu pacjent ma szansę znacząco obniżyć koszt leczenia rany i płacić kilkukrotnie mniej za opatrunki w aptece.

Dla nas to jednak nie koniec. Chcielibyśmy, aby inne nowoczesne terapie, takie jak terapia podciśnieniowa, weszły do arsenału refundowanych możliwości leczenia w systemach ambulatoryjnych. Niewiele osób o niej słyszało, ale efekty takiej terapii bywają spektakularne. Mamy także kompresjoterapię, szczególnie skuteczną w leczeniu owrzodzeń żylnych, ale też nie jest refundowana i pacjenci ambulatoryjni, czyli odwiedzający poradnie, z reguły jej nie stosują. Dzieje się tak z dwóch powodów: bo nie jest refundowana oraz jest to terapia wymagająca stałego dozoru ze strony środowiska medycznego. Trzeba też podkreślić, że leczenie ran wymaga stosowania odpowiedniego schematu leczenia i konsekwencji w jego realizacji. O tym, że warto leczyć, a nie z góry skazywać chorych na amputacje świadczy chociażby fakt, że: 30% z chorych poddawanych dużej amputacji (czyli powyżej kostki) umiera w ciągu roku, 50% spośród tej grupy umiera w ciągu trzech lat, a 75% – w ciągu 5 lat (1). Możemy to zmienić.

To, na co my obecnie liczymy, to jest próba stworzenia systemu skoordynowanej opieki nad chorym z raną, aby pacjent mógł na czas, z odpowiednią częstotliwością, trafiać do odpowiedniego ośrodka, co zwiększy jego szansę na wygojenie, zmniejszy ryzyko zakażenia, sepsy i wszystkich innych niechcianych konsekwencji, w tym amputacji.

A czy to nie jest powszechnie znany fakt, że przecież rany trudno gojące się stanowią duże obciążenie, także finansowe, dla systemu opieki zdrowotnej i mają olbrzymi wpływ nawet nie na proces zdrowienia, ale na ryzyko dalszego wzrostu zachorowalności pacjenta?

Prof. Mrozikiewicz-Rakowska: Wiemy o tym, oczywiście, ale dalej pokutuje archaiczne myślenie. W dobie nowoczesnej medycyny i świadomości zarówno etiologii powstawania rany, jak i tego co można dać choremu, powinniśmy zrobić wszystko, aby wykorzystać każdy dzień na właściwe prowadzony proces terapii. Nie powinniśmy czekać tych 6-8 tygodni, o których wspominaliśmy na wstępie, bo to właśnie ten czas, który powinniśmy przeznaczyć na optymalne leczenie. W momencie, kiedy chory się pojawia u drzwi gabinetu lekarza POZ czy innego ośrodka, poradni chirurgicznej czy onkologicznej, właśnie na tym etapie powinniśmy włączyć nowoczesne leczenie. 7 października organizujemy w Warszawie duże spotkanie kierowanie do lekarzy rodzinnych, aby pokazać im te luki i możliwości.

Gdybyśmy chciały wypunktować, jakie wyzwania, zdaniem Pani Profesor, ciągle znajdują się na horyzoncie organizacji opieki zdrowotnej w obszarze rany trudno gojącej się?

Prof. Mrozikiewicz-Rakowska: Po pierwsze, dalej niedomaga edukacja na temat pielęgnacji ran – zarówno jeśli chodzi o pacjentów, jak i personel medyczny. Konieczne jest upowszechnienie wiedzy o leczeniu trudno gojących się ran, a więc udział środowiska pielęgniarskiego i lekarskiego w kursach oraz stworzenie systemu certyfikowanych ośrodków leczenia ran w całej Polsce. Drugą sprawą jest możliwość refundacji rozwiązań, które są kwalifikowane do danego typu rany, tj. terapia podciśnieniowa czy kompresjoterapia. Wreszcie, potrzebne nam ujęcie problemu całościowo w systemie skoordynowanej opieki. Na pewno pomogłoby nam konsekwentne prowadzenie rejestru tychże ran, a więc w opracowanie liczbowe problemu trudno gojących się ran. To bardzo prosty sposób na ukazanie realnego rozmiaru zagrożenia i – w związku z tym – podstawa do ekonomicznego uzasadnienia dla świadczeniodawcy.

A jeśli chodzi o sam poziom wiedzy u pacjentów, czy zdaniem Pani Profesor program uświadamiania pacjentów mógłby pomóc w kontroli sytuacji?

Prof. Mrozikiewicz-Rakowska: Zdecydowanie, dlatego wychodzenie do środowiska pacjenckiego jest bardzo ważne. Pacjenci z ranami to cicha grupa pacjentów, oni zwykle nie wychodzą z domów, często szukają wiedzy w środkach masowego przekazu, a tak naprawdę powinni otrzymywać edukację systemową.

Podsumowując, potrzebna nam zmiana definicji, wcześniejsze objęcie pacjenta z raną dostępem do refundowanej terapii opatrunkami specjalistycznymi, edukacja i systemowe, skoordynowane leczenie ran. To, co robi Towarzystwo, jest mocno widoczne na tle działań edukacyjnych w Polsce i pozostaje nam wierzyć, że sytuacja będzie dążyć do poprawy.

Ty lub Twój bliski macie problem z raną trudno gojącą się? Zadzwoń na infolinię dla pacjentów Convatec: 608 698 043.