Rak jajnika: brak mutacji nie może wykluczać z nowoczesnego leczenia

Wielu kobietom diagnoza „rak jajnika” wciąż kojarzy się niemal z wyrokiem…

Na pewno to jest poważne, trudne rozpoznanie, nie powiedziałabym jednak, że wyrok. Jest coraz więcej możliwości terapii, dzięki temu ta choroba staje się coraz bardziej przewlekła. Pacjentki żyją dłużej, a wiele z nich normalnie funkcjonuje, nie widać po nich choroby. Rokowanie zdecydowanie się poprawiło dzięki dostępowi do nowych terapii.

Mimo że ten nowotwór nadal jest rozpoznawany w bardzo zaawansowanym stadium?

Tego na razie nie udaje się zmienić. U 75 proc. pacjentek choroba jest rozpoznawana w zaawansowanym stadium, gdy dotyczy nie tylko jajników, ale także większości narządów znajdujących się w obrębie jamy brzusznej.

Nie ma możliwości, by diagnozować ją wcześniej? To nie jest „wina” kobiety, że coś zaniedbała?

Nie. Pierwsze objawy są niecharakterystyczne: dolegliwości ze strony jamy brzusznej, wzdęcia, bóle brzucha, uczucie pełności po jedzeniu. Zwykle nie są bardzo dotkliwe, dlatego pacjentka często nie szuka pomocy u lekarza, a nawet jeśli tak, to zwykle u lekarza pierwszego kontaktu, gastrologa, a nie u ginekologa.

Powinna mieć świadomość, że jeśli ma przedłużające się bóle brzucha, wzdęcia, to trzeba iść do ginekologa?

Tak, jednak przede wszystkim to lekarz pierwszego kontaktu powinien zwrócić uwagę na pacjentki w wieku okołomenopauzalnym, które skarżą się na dolegliwości przewodu pokarmowego, i skierować do ginekologa. Każda kobieta powinna też raz w roku pójść do ginekologa. Co prawda nie zawsze uda się wykryć raka jajnika we wczesnym stadium, ale może to się stać przy przypadkowym badaniu, mimo że nie ma jeszcze żadnych dolegliwości.

Do niedawna w zaawansowanym raku jajnika można było zastosować operację chirurgiczną, a potem chemioterapię; taką samą dla wszystkich pacjentek. Na czym polega przełom w leczeniu raka jajnika, dzięki któremu coraz częściej jest on chorobą przewlekłą?

Nadal najważniejsza jest operacja chirurgiczna polegająca na usunięciu zmian nowotworowych, a potem chemioterapia, która jest podstawą leczenia uzupełniającego. Pojawił się jednak nowy pomysł na leczenie polegający na podtrzymywaniu remisji uzyskanej dzięki chemioterapii. Leczenie podtrzymujące stosujemy już od kilku lat –początkowo były to leki antyangiogenne, obecnie mamy grupę inhibitorów PARP, których stosowanie przynosi zdecydowanie lepsze efekty. Inhibitory PARP znacząco wpływają na wydłużenie okresu wolnego od objawów choroby, a także wydłużenie czasu całkowitego przeżycia. Rak jajnika staje się chorobą przewlekłą, pacjentki żyją coraz dłużej, a co więcej, jest to życie dobrej jakości.

Kobiety przyjmujące inhibitory PARP mogą prowadzić normalne życie, pracować, opiekować się dziećmi?

Mamy sporą grupę pacjentek, które przyjmują tę terapię już od kilku lat. Większość z nich nadal ma remisję, dobrze się czuje. Prowadzą normalne życie, poza tym, że raz na miesiąc przyjeżdżają na badania kontrolne oraz po to, by otrzymać od nas leki na kolejny miesiąc. Inhibitory PARP często oznaczają wydłużenie życie w dobrym komforcie o wiele lat.

Problemem jest dostępność tych leków. Od kilku lat mamy refundację leczenia jednym z inhibitorów PARP (olaparibem) w nawrocie choroby, czyli u pacjentek po minimum dwóch liniach chemioterapii. Od maja 2021 r. jest program lekowy dla pacjentek po pierwszej linii chemioterapii. Jest to jednak leczenie refundowane tylko dla pacjentek, które mają mutację w genach BRCA1,2. Nie ma refundacji leczenia inhibitorami PARP dla pacjentek, które nie mają tych mutacji. Chodzi zarówno o nawrót choroby, jak i leczenie po pierwszej linii chemioterapii.

Jak wiele pacjentek nie ma więc dziś możliwości skutecznego leczenia podtrzymującego?

Nie każdy rak jajnika jest wskazaniem do leczenia inhibitorami PARP. Są one przeznaczone dla pacjentek, które mają zaawansowany nowotwór jajnika, nisko zróżnicowany, platynowrażliwy. Z tej grupy mutacje wykrywamy u niecałych 30 proc.: są to zarówno mutacje dziedziczone (germinalne), jak mutacje somatyczne, występujące w samym guzie.

Badania z innym inhibitorem PARP (niraparibem) wykazały jednak, że korzyści z leczenia miałyby też pacjentki, które nie mają tych mutacji?

Tak, duże badanie z niraparibem wykazało, że również kobiety bez mutacji w genach BRCA1,2 uzyskują korzyści z leczenia podtrzymującego; zarówno w nawrocie, jak w nowo rozpoznanym raku jajnika. Badanie NOVA pokazało, że podawanie niraparibu o ponad 15 miesięcy wydłużyło czas wolny od objawów choroby u pacjentek z nawrotowym rakiem jajnika z mutacjami w genach BRCA1, BRCA2, jednak korzyści z leczenia uzyskały też pacjentki bez mutacji (czas wolny od objawów choroby był dłuższy o 5,4 miesiąca w stosunku do kobiet przyjmujących placebo). Badanie PRIMA u kobiet z nowo rozpoznanym rakiem jajnika pokazało, że podawanie niraparibu wydłużyło czas do progresji choroby o 5,6 miesiąca u wszystkich pacjentek, a u tych, które miały zaburzenia mechanizmu naprawy DNA, o ponad 11 miesięcy. Najwięcej ze stosowania inhibitorów PARP zyskają kobiety z mutacjami w genach BRCA1, 2, jednak korzyści uzyskują też pacjentki bez tych mutacji.

W wielu krajach europejskich leczenie inhibitorami PARP jest refundowane dla wszystkich pacjentek, niezależnie od statusu mutacji. W Polsce jeszcze nie. Bardzo z tego powodu ubolewamy, chcielibyśmy pacjentkom niemającym mutacji też móc zaproponować leczenie podtrzymujące tymi lekami.

To trudna sytuacja, gdy trzeba powiedzieć pacjentce, że nie może mieć leczenia, bo nie ma mutacji. Chociaż lek mógłby jej pomóc.

Problem polega też na tym, że lek jest już zarejestrowany, ale nierefundowany. Do tej pory nie spotkałam pacjentki, która mogłaby sobie to leczenie sfinansować. W przypadku leczenia w nawrocie choroby inhibitory PARP stosuje się do wystąpienia progresji choroby. Z jednej strony mogłabym więc powiedzieć pacjentce, że to cudownie, bo remisja może trwać kilka lat, ale z drugiej strony ona musiałaby przez cały ten czas kupować dla siebie leki. To przerasta możliwości finansowe pacjentek. Nieco inna jest sytuacja po pierwszej linii chemioterapii: wtedy czas jest określony (w przypadku olaparibu to dwa lata, niraparibu – 3 lata).

Na pewno każdy z lekarzy zajmujących się rakiem jajnika widzi potrzebę, żeby również pacjentki niemające mutacji BRCA1,2 mogły otrzymywać takie leczenie. Te 70 proc. pacjentek, które nie mają mutacji w genach BRCA1,2, nie jest jednorodną grupą, część z nich posiada inne mutacje. W przyszłości zapewne będziemy mogli określić, u których kobiet takie leczenie będzie najbardziej efektywne, dziś nie mamy takiej wiedzy i możliwości diagnostycznych. Na pewno jednak wiele kobiet, które nie mają mutacji w genach BRCA1,2, mogłyby mieć dzięki leczeniu remisję, nawet trwającą kilka lat.

Co jeszcze należałoby poprawić w leczeniu raka jajnika oprócz większej dostępności do inhibitorów PARP?

Jest ogromna potrzeba stworzenia ośrodków kompleksowego leczenia raka jajnika (Ovarian Cancer Units), gdzie pacjentka miałaby możliwość diagnozy i leczenia na najwyższym poziomie: chodzi zarówno o leczenie chirurgiczne, jak i chemioterapię oraz prawidłowe leczenie podtrzymujące. Do tych ośrodków powinni kierować pacjentki ginekolodzy, gdy podejrzewają raka jajnika. Prace nad nowym systemem prowadzi konsultant krajowy w dziedzinie ginekologii onkologicznej wraz z grupą ginekologów-onkologów. Wyniki leczenia raka jajnika są dziś w Polsce gorsze niż w innych krajach europejskich, co wynika z braku dostępności do niektórych terapii, ale też z rozproszenia ośrodków leczenia. Rak jajnika już jest chorobą przewlekłą, a dzięki dostępowi do nowoczesnych metod leczenia i lepszej organizacji uda nam się osiągnąć lepsze wyniki.